中醫(yī)院護理部工作制度(編輯修改稿)

　

【文章內(nèi)容簡介】 并及時通知醫(yī)生。 參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度。醫(yī)生未到以前，護士不能離開患者，應(yīng)根據(jù)患者病情及時給予相應(yīng)的處理，如吸氧、吸痰、測量生命體征、建立靜脈通路、麻醉機輔助通氣、胸外心臟按壓等并詳細記錄。 嚴密觀察病情，記錄要詳細，用藥處置要準(zhǔn)確、迅速。執(zhí)行搶救口頭醫(yī)囑時，護士在用藥前應(yīng)口頭重復(fù)醫(yī)囑，醫(yī)生確認，第二人核對無誤后執(zhí)行，并將空安瓶保留，搶救工作結(jié) 束后，經(jīng)二人核對，補全醫(yī)囑后方可棄之。 對危急患者應(yīng)就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可移動。 嚴格執(zhí)行交接班制度和核對制度，對病情變化情況、搶救經(jīng)過、各種用藥等要詳細交班。 及時與患者家屬或單位聯(lián)系，詳細通報病情變化。 搶救完畢后，除做好搶救記錄外，還需做好搶救小結(jié)，以便總結(jié)經(jīng)驗，改進工作。 25 曲阜市中醫(yī)院 護理部 Nursing care department 五、護理文件書寫制度 護理文件包括：體溫單、醫(yī)囑單、護理 病歷（一般患者護理記錄單、危重患者護理記錄單、手術(shù)護理記錄單）、病房日志。 護理文件一律用藍色鋼筆或中性油水筆書寫，字跡清晰，文字簡練，運用醫(yī)學(xué)術(shù)語。 各楣欄項目、頁碼填寫完整，無遺漏。 護理記錄一律用中文書寫，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱除外。 護理記錄文字、標(biāo)點工整，記錄客觀、真實、及時、準(zhǔn)確、全面，語句通順，關(guān)鍵詞字表達清楚，客觀病情變化按時間順序記錄，并同時記錄護理措施及效果，病情觀察要有連續(xù)性。 因搶救急危重患者，未能及時書寫護理病歷的，應(yīng)在搶 救后6 小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。無特殊情況按規(guī)定記錄。 護理病歷具有法律效力，不得隨意刪改、刮涂或剪貼。如在書寫過程中出現(xiàn)錯誤，可在錯誤上方劃兩條橫線，然后蓋名章以示修改的責(zé)任者；如一頁內(nèi)書寫修改超過 5 處，應(yīng)重新抄寫。 記錄者簽全名。實習(xí)護士、輔助護士書寫的護理病歷，應(yīng)當(dāng)由帶教老師審閱、修改并簽名，簽名格式為“書寫者姓名 /審核者姓名”。 體溫單、醫(yī)囑單、一般患者護理記錄單、危重患者護理記錄單、手術(shù)護理記錄單的書寫要求應(yīng)嚴格按 2020 年醫(yī)院下發(fā)的《護理 26 文件書寫規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。 27 曲阜市中醫(yī)院 護理部 Nursing care department 六、病房藥品管理制度 病房所有藥品，只能供住院患者按醫(yī)囑使用，其他人不得私自取用。 由護士長與辦公室護士專門管理，負責(zé)領(lǐng)取藥品和保管工作。 每月清點并記錄，做到帳物相符，并進行檢查，防止積壓、變質(zhì)情況發(fā)生，如發(fā)現(xiàn)有沉淀、變色、過期、標(biāo)簽?zāi)：人幤窌r，應(yīng)立即報告藥劑科處理。 特殊及貴重藥品應(yīng)注明床號、姓名，單獨存放并加 鎖。 需要冷藏的藥品（如：凍干血漿、白蛋白、胰島素等）要放在冰箱內(nèi)，以免影響藥效。 病房毒、麻藥管理要求： （ 1）病房毒、麻藥品只能供應(yīng)住院患者按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用、借用。 （ 2）設(shè)專柜存放，專人管理，嚴格加鎖。 （ 3）每班交接班時，必須交接點清，雙方簽全名，毒、麻藥嚴格按醫(yī)囑使用，使用后保留空安瓶。 （ 4）建立毒、麻藥使用登記本，注明患者姓名、床號、使用藥品、劑量、使用日期、時間，護士簽名。 28 曲阜市中醫(yī)院 護理部 Nursing care department 第三節(jié) 護理質(zhì)量與安全制度 一、護理質(zhì)量監(jiān)管制度 按護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)實行三級監(jiān)控，即：護理部 — 科室 — 各護理單元，實行護理質(zhì)量管理委員會負責(zé)制，各科、病區(qū)有與護理部相對應(yīng)的質(zhì)控組織，實行全面護理質(zhì)量監(jiān)控。 各護理單元護理監(jiān)控小組在護士長的領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)對病區(qū)護理質(zhì)量的自查，每周對相關(guān)內(nèi)容進行檢查，結(jié)果記錄在病區(qū)“質(zhì)量自控”本上。 各科護理質(zhì)量監(jiān)控組每月必須對全科護理質(zhì)量做全面檢查，其檢查結(jié)果記錄各科室護理質(zhì)量督查本上。 護理部每月對全院 護理質(zhì)量相關(guān)項目隨時抽查，每月對全院護理工作全方位檢查，并做好記錄及資料匯總，每月向質(zhì)控辦上交質(zhì)控評分，并在護士長例會上反饋。 護理質(zhì)量管理委員會每季對全院護理工作進行全方位檢查，覆蓋面達全院各護理單元。檢查后召開護理質(zhì)量講評會，在護士長例會上綜合評價護理質(zhì)量。 護理質(zhì)量管理委員會每年組織活動 4 次，修訂質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)，尋找薄弱環(huán)節(jié)，商討有效改進方法，確定改進目標(biāo)。學(xué)習(xí)質(zhì)量管理知識，強化自身建設(shè)。 29 為進一步提高質(zhì)量監(jiān)控工作監(jiān)控的有效性，鼓勵大家為解決質(zhì)量管理中的難題做專項調(diào)研、攻關(guān)，護理部特設(shè)“九條 線”進行質(zhì)量評價，并提出相應(yīng)的改進措施。 護理質(zhì)量管理委員會根據(jù)工作需要，原則上每年注入新生力量補充，保持組織的生機和活力。 30 曲阜市中醫(yī)院 護理部 Nursing care department 二、危重患者護理質(zhì)量管理制度 凡是危重患者均設(shè)專人守護，制定護理計劃，嚴密觀察生命體征和病情變化。 危重患者病情發(fā)生變化時，護士應(yīng)立即進行床旁急救，并及時通知醫(yī)生。 備齊各種監(jiān)護儀器及 搶救器材、藥品，隨時準(zhǔn)備搶救。 嚴格執(zhí)行交接班制度和三查十對制度，對危重患者病情變化情況、搶救經(jīng)過、各種用藥、觀察重點、 24 小時出入量、皮膚等要做詳細交班，如皮膚出現(xiàn)壓瘡，交接班雙方要相互確認，同時在護理記錄單簽字，以明確責(zé)任；其它內(nèi)容要以書面及床頭兩種形式交班，不得僅做口頭交班。 及時準(zhǔn)確填寫危重患者護理計劃單、護理記錄單，并按規(guī)定時間做出小結(jié)或總結(jié)。 根據(jù)病情定時為患者更換體位、床上擦浴、洗頭，預(yù)防并發(fā)癥。 認真做好晨晚間護理，生活上給予周密照顧，生活護理均有護理人員完成。 重大或涉 及多科搶救要求多科護理配合時，各相關(guān)臨床科室、醫(yī)技科室必須給予充分配合，不得以任何借口推諉或拒絕。 重大群體傷或多科搶救的危重患者除報護理部外，還應(yīng)及時上報 31 主管院長，時間外或節(jié)假日報院內(nèi)總值班。 32 曲阜市中醫(yī)院 護理部 Nursing care department 三、危重患者護理質(zhì)量考評制度 護理質(zhì)量管理委員會每季對全院的護理質(zhì)量進行檢查，重點突出對危重患者 的護理質(zhì)量評價。 護理部每月對全院危重患者的護理質(zhì)量進行抽查并反饋，同時實施跟蹤監(jiān)控。 科室內(nèi)護士長或護理質(zhì)量控制小組每日對危重患者的護理質(zhì)量進行監(jiān)督、考核、評價與指導(dǎo)。 評價內(nèi)容： （ 1）評價危重患者的交接班情況（包括床頭交接及護理記錄交接）。 （ 2）評價危重患者的分級護理制度執(zhí)行是否到位，病情觀察是否及時，生活護理、基礎(chǔ)護理、專科護理是否達到質(zhì)量要求。 （ 3）評價危重患者的治療護理措施是否及時，搶救技術(shù)是否熟練。 （ 4）評價當(dāng)班護理人員和責(zé)任護士對危重患者的病情及用藥是否了解。 （ 5）評價危重患 者的護理記錄是否體現(xiàn)病情觀察的連續(xù)性，與病歷、病情是否一致，能否按照病歷書寫規(guī)范要求進行書寫。 （ 6）評價危重患者各階段的宣教指導(dǎo)是否到位。 （ 7）危重患者搶救設(shè)備及急救物品準(zhǔn)備情況是否完好齊備。 33 （ 8）評價危重患者出現(xiàn)非本專科合并癥或疑難護理問題時，能否通過護理會診、疑難病歷討論或其他方式及時進行解決。 34 曲阜市中醫(yī)院 護理部 Nursing care department 四、護 理安全管理制度 健全護理安全管理制度，建立護理安全監(jiān)控機制，并設(shè)專人負責(zé)，職責(zé)明確，定期活動，及時反饋，按期評估，并有完整記錄。 貫徹預(yù)防為主的管理原則，定期對各級護理人員進行安全知識培訓(xùn)，不斷強化安全意識，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，護理人員培訓(xùn)率和對相關(guān)知識（法律、法規(guī)、規(guī)范、常規(guī)）知曉率≧ 80%。 有公共突發(fā)事件和院內(nèi)不良事件應(yīng)急處理預(yù)案，并對護理人員進行培訓(xùn)，提高其識別能力，并掌握處理流程和原則，如匯報、處置、護理、記錄等程序。 有健全的各級護理人員崗位責(zé)任和各項工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)操作規(guī)范、各種疾 病護理常規(guī)等，內(nèi)容完善、實用，操作性強。 認真執(zhí)行護理部有關(guān)“護理文件書寫規(guī)范”，全院有符合規(guī)范要求的護理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)，并嚴格執(zhí)行。 有完善的危重患者護理常規(guī)和急救流程，重點監(jiān)護的具體措施完整。 有護理人員執(zhí)業(yè)安全和職業(yè)暴露防護措施，特別是特殊科室，如：腫瘤科、手術(shù)室、供應(yīng)室、血透室、急診科等。 全院使用統(tǒng)一的標(biāo)識，各種警示牌醒目、清晰、規(guī)范、易懂。 各級護理人員必須持證上崗，并不斷進行專業(yè)技能培訓(xùn)，做到人崗匹配，確保醫(yī)療護理安全。 35 各級管理者要運用適當(dāng)?shù)墓芾矸椒ê凸ぞ撸Y(jié)合具體事 例進行不良事件的剖析、案例講評，引以為戒，避免類似事件的 重復(fù)發(fā)生。 36 曲阜市中醫(yī)院 護理部 Nursing care department 五、護理投訴管理制度 凡是醫(yī)療護理工作中，因護理人員服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量或技術(shù)而發(fā)生的護理服務(wù)缺陷，引起的患者或家屬不滿，并以書面或口頭舉報方式反映到護理部或有關(guān)部門轉(zhuǎn)至護理部的意見，均為護理投訴。 護理部設(shè)專人接待護理投訴，認真聽投訴者意 見，使患者有機會傾訴自己的觀點，耐心安撫投訴者，并做好投訴記錄。 接待投訴人員要做到耐心細致，認真做好解釋說明工作，避免引發(fā)新的沖突。 護理部設(shè)有投訴專項記錄本，記錄投訴事件的發(fā)生原因，分析和處理經(jīng)過及整改措施。 護理部接到投訴后及時反饋，并調(diào)查核實，告知有關(guān)部門的護士長，科內(nèi)應(yīng)認真分析事件原因，總結(jié)經(jīng)驗，接受教訓(xùn)，提出整改措施。 投訴經(jīng)核實后，護理部可根據(jù)事件情節(jié)嚴重程度，給予當(dāng)事人相應(yīng)的處理。 護理部每季在全院護士長例會上總結(jié)、分析，并制定相應(yīng)措施。 37 曲阜市中醫(yī)院 護理部 Nursing care department 六、患者識別制度 醫(yī)、護、技人員在執(zhí)行各項操作處置時，在嚴格執(zhí)行“三查十對”制度的基礎(chǔ)上，至少同時使用患者的姓名、性別、床號 (門診號 )等三種方式來確認患者的身份。 清醒有正常思維和表達能力的患者，在執(zhí)行“三查十對”的同時，通過“詢問”的形式至少使用患者的姓名、性別、床號等三種方式來確認患者的身份。 對于重癥、昏迷、新生兒、兒童及不具備正常思維及表達能力的患者在 嚴格執(zhí)行“三查十對”制度的基礎(chǔ)上，通過使用“腕帶”標(biāo)識，并且保證至少使用患者的姓名、性別、床號等三種方式來識別確認患者。 手術(shù)患者嚴格執(zhí)行查對制度，并在術(shù)前一日開始配戴“腕帶”，嚴格按照書寫格式填寫內(nèi)容，直到術(shù)后患者清醒可取下，以便于在手術(shù)全過程及轉(zhuǎn)運期間識別患者，同時手術(shù)室護士（臺上及巡回）在患者手術(shù)實施前，根據(jù)醫(yī)生在患者體表所做的表識與手術(shù)者、麻醉師進行識別確認。 護理人員在首次為患者配戴“腕帶”標(biāo)識時，必須進行雙核對。 38 曲阜市中醫(yī)院 護理部 Nursing care department 七、病人佩戴腕帶標(biāo)識的管理制度與程序 （ 1）佩戴對象： 由于各種原因造成不能配合醫(yī)護人員在治療、護理時進行有效核對、溝通的患者，具體對象如下： 1）危重、意識障礙 、無自主能力、 老 年 性 癡 呆 以 及 部 分 精神病 病人 2）氣管切開、氣管插管及機械通氣病人 3）圍手術(shù)期病人 4）新生兒及 7 周歲以下兒童 5）救治成批突發(fā)事件病人數(shù) ≥ 2 人 （ 2）佩戴程序： 1）各相關(guān)科室要嚴格按佩戴對象要求執(zhí)行腕帶佩戴工作