內科護理學重點(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 。B..肝性腦病：最嚴重的并發癥。C..感染。（功能性腎衰）。E..原發性肝癌。F..體液平衡失調。（四）肝硬化腹水形成的機制 P2281）門靜脈壓增高；2）低清蛋白血癥（最重要原因）：門脈高壓時，如不伴有低清蛋白血癥，常不足以產生腹水；3）肝淋巴液生成過多；4）抗利尿激素分泌增多，水重吸收增加；5）繼發性醛固酮增多，腎鈉重吸收增加；6）腎臟因素：有效循環血容量不足致腎血流量減少，腎小球濾過率降低，排鈉、排尿量減少。（五）腹水的處理★★（1）消除誘因，控制水、鈉攝入。（2）利尿劑的應用：小劑量開始，首選醛固酮拮抗劑螺內酯，常與袢利尿劑合用。（3）提高血漿膠體滲透壓，輸注清蛋白。（4）頑固性腹水的治療：放腹水、自身腹水濃縮回輸、門體靜脈分流術、TIPS等。（六）腹水護理（1）休息與體位：大量腹水取半臥位。（2）避免腹內壓驟增的情況（3）飲食：無鹽或低鹽飲食，限制進水量。（4）觀察腹水消長：用利尿劑期間準確記錄出入液量，定期測腹圍、體重。（5）皮膚護理：預防壓瘡。（6）協助放腹水或腹水濃縮回輸。（七）腹腔穿刺放腹水的護理：1）術前說明注意事項，測量體重、腹圍、生命體征，排空膀胱以免誤傷2）術中及術后監測生命體征、觀察有無不適反應3）術畢用無菌敷料覆蓋穿刺部位，如有溢液可用明膠海綿處置4）術畢繃緊腹帶以免腹內壓驟降5）記錄抽出腹水的量、性、色，標本及時送檢。34. 如何減少肝昏迷（肝性腦病）腸道有毒物的吸收 ：開始數天內禁食蛋白質。食物以碳水化合物為主，足量熱量和維生素，神志清楚后可逐漸增加蛋白質；：清除腸內積食、積血或其他含氮物，可用生理鹽水或弱酸性溶液灌腸，或口服硫酸鎂導瀉，急性門體分流性腦病昏迷首選乳果糖灌腸；：口服新霉素、甲硝唑。35. 肝癌指肝細胞或肝內膽管細胞發生的癌腫。(1)肝區疼痛是重要癥狀，肝腫大是重要體征；（2）臨床表現 ①肝區疼痛：多為首發癥狀，最常見最主要；②消化道和全身癥狀；③肝腫大：為中、晚期肝癌最主要的體征；④晚期可出現黃疸和腹水。⑤并發癥：出血；肝性腦病；膈下積液及膿腫（最嚴重）。(3)甲胎蛋白（AFP）測定是早期診斷肝癌的重要方法之一【在排除妊娠和生殖腺胚胎瘤的基礎上，AFP檢查診斷肝細胞癌的標準為：①AFP大于500μg/L持續4周②AFP由低濃度逐漸升高不降③AFP在200μg/L以上的中等水平持續8周。】；血清酶測定、影像學檢查、肝穿刺活檢有助于診斷。36. 肝動脈栓塞化療的護理（1）栓塞化療前：解釋安慰；做術前檢查；備皮；術前4小時禁食、禁水；術前30分鐘肌內注射安定。（2）栓塞化療后：術后禁食2－3天；穿刺部位壓迫止血；密切觀察生命體征及穿刺部位有無異常，觀察有無肝腦先兆。（3）預防感染:深呼吸、咳嗽,用抗生素。（4）增加營養：根據醫囑靜脈輸入清蛋白，適量補充葡萄糖溶液。37. 肝性腦病 誘因★★：①進過量的蛋白質②消化道大出血③便秘,使有毒物質排出減慢④大量利尿或放腹水引起⑥手術、麻醉⑦鎮靜劑⑧某些抗癆藥物⑨感染⑩缺氧⑾大量輸液⑿低血糖⒀尿毒癥。主要臨床表現★：一期（前驅期）人格改變；二期（昏迷前期）行為失常；三期（昏睡期）撲翼樣震顫和意識障礙；四期（昏迷期）昏迷，神智完全喪失。主要護理措施：昏迷時禁蛋白質，非昏迷時低蛋白飲食，以植物蛋白為佳、禁止肥皂液灌腸。 供給蛋白質適應注意：1）限制攝入2）發病數天內禁食蛋白質，每天供給足夠熱量和維生素，以碳水化合物為主；3）昏迷者鼻飼25%G供給熱量減少體內蛋白質分解4）胃排空不良時改用深靜脈插管滴注25%G5）神志清楚后逐漸增加蛋白質飲食。急性胰腺炎▲輕癥急性胰腺炎（又稱水腫型）多見，預后好。▲重癥急性胰腺炎（又稱出血壞死型）少見，很危險。臨床表現 (1)癥狀 ：最早、最常見的主要癥狀。上腹正中或左上腹有持續性伴陣發性加劇的純痛、刀割樣痛，向腰背放射。：、嘔吐、腹脹：頻繁惡心、嘔吐,伴腹脹 。：較少見。:見于重癥胰腺炎，是最嚴重的表現（2）：僅腹脹，壓痛。治療：1）抗休克：補充血容量改善微循環，解痙、止痛、維持電解質、酸堿平衡。2）控制炎癥發展：抑制胰液分泌，禁食、鼻胃管減壓，藥物：抗膽堿能藥物、高血糖素等，抑制RNA，DNA合成：5Fu，低溫，胰腺照射；胰酶的抑制：抑肽酶、阿托品、黃豆胰蛋白酶抑制劑；皮質類固醇3）阻斷并發癥：抗生素、胰島素、抗酸、肝素，纖維蛋白溶酶、低分子右旋糖酐、加壓素。健康指導：戒煙酒；避免暴飲暴食；積極治療膽道疾病。38. 急性胰腺炎的飲食護理 P246多數病人需禁飲禁食1~3天，明顯腹脹者需插胃管行胃腸減壓，目的在于減少胃酸分泌，進而減少胰液分泌，以減輕腹痛和腹脹。應向病人和家屬解釋禁飲食的意義，病人口渴時可含漱或濕潤口唇，并做好口腔護理。39. 急性胰腺炎配合搶救的措施（尤其是出血壞死型胰腺炎）P247①迅速準備好搶救用物如靜脈切開包、人工呼吸器、氣管切開包等；②病人取平臥位，注意保暖，給予氧氣吸入；③盡快建立靜脈通路，必要時靜脈切開，按醫囑輸注液體、血漿或全血，補充血容量。根據血壓調整給藥速度，必要時測定中心靜脈壓，以決定輸液量和速度；④如循環衰竭持續存在，按醫囑給予升壓藥。40. 上消化道出血(一)引起上消化道出血常見四大疾病：消化性潰瘍（最常見）；急性糜爛出血性胃炎；食管胃底靜脈曲張；胃癌（二）診斷依據 、紅細胞計數、血細胞 比容下降 （三）治療要點（1）積極補充血容量配血，快速建立靜脈通道，快速輸液。（2）止血措施1).非食管胃底靜脈曲張破裂出血：l0～140C水反復灌洗胃腔。：去甲腎上腺素 、凝血酶。：有利于血小板聚集及凝血。2).食管靜脈曲張破裂出血的非外科治療 ：常用血管加壓素、生長抑素。：操作及注意事項見有關護理措施。(四) 主要表現為嘔血、黑便、休克。要立即補充血容量，采取止血措施。（五）護理重點是積極配合搶救，加強觀察，防止病情加重。41. 上消化道出血出血量的估計★：出血量的估計糞便隱血試驗陽性者提示每日出血量在5ml~10ml。黑便的出現一般須每日出血量在50～100ml。胃內儲積血量在250～300ml可引起嘔血。一次出血量不超過400ml時，因輕度的血容量減少可由組織液與脾貯血所補充，并不引起全身癥狀。凡上消化道大量出血(1000ml)，特別是出血較快者有頭昏、乏力、心悸、心動過速和血壓偏低等表現。隨出血量增多，癥狀更為明顯，引起出血性休克。）42. 上消化道出血出血是否停止的判斷病人嘔血、便血停止 排便次數減少，大便由鮮紅變為暗紅或柏油樣便（或）幾日無排便 血壓、脈搏穩定在正常范圍 繼續出血征象： ①反復嘔血，或黑糞次數增多、糞質稀薄，甚至嘔血轉為鮮紅色、黑糞變成暗紅色，伴有腸鳴音亢進； ②周圍循環衰竭的表現經補液輸血而血容量未見明顯改善，或雖暫時好轉而又惡化，經快速補液輸血，中心靜脈壓仍有波動，稍有穩定又再下降； ③紅細胞計數、血紅蛋白測定與紅細胞壓積繼續下降，網織細胞計數持續增高；④補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續或再次增高。43. 急性上消化道大出血伴休克的體位 P252平臥位，下肢略抬高，頭偏一側。 目的：保證腦部供血，防止窒息、誤吸。44. 三腔二囊管的應用與護理：1）檢查三腔管是否通暢，氣囊有無漏氣，充氣后膨脹是否均勻。一般胃囊注氣200300ml，（4050mmHg)；食管囊注氣100200ml，（3040mmHg)，然后在各接頭管作好標記。2)注氣應從胃氣囊開始，再充氣管囊，放氣順序相反。 3)定時從胃管中抽吸，以觀察出血是否停止。亦可注入每100ml內含8mg去甲腎上腺素的冰鹽水等。 4)上管后每隔1224h，放氣1530min。每46h檢查氣囊壓力1次。 5)氣囊壓迫一般以35天為妥。出血停止24h后，可放氣再觀察24h，仍無出血時可拔管。拔管前應口服液體石蠟2030ml。 6)嚴密觀察病情變化，加強基礎護理，注意防止并發癥。主要并發癥有胃底、食管及鼻黏膜發生潰瘍、頻繁過早搏動、吸入性肺炎及窒息等。45. 急性腎小球腎炎 是一組起病急，以血尿、蛋白尿、水腫和高血壓為特征的腎臟疾病，可伴有一過性腎小球濾過率降低。多見于鏈球菌感染后引起的免疫反應所致，好發于兒童。并發癥：心衰、高血壓腦病、急性腎衰；血清補體測定：發病初期總補體及C3均明顯下降，8周內逐漸恢復正常水平。血清C3動態變化是PSGN的重要特征46. 慢性腎炎高血壓患者血壓控制水平的依據 P278 根據蛋白尿程度而定。尿蛋白＞1g/d者，血壓控制在125/75mmHg以下；＜1g/d者，血壓控制在130/80mmHg以下。47. 急進性腎小球腎炎的沖擊療法：首選甲潑尼松龍1030mg/（kg/d），三天為一療程，兩療程間隔35天共23個療程，之后改為口服潑尼松和靜注環磷酰胺。潑尼松口服23個月后開始逐漸減至維持量，維持612個月，總量68g48. 尿毒癥病人降低尿素氮的有效方法：腹膜透析跟血液透析49. 腎病綜合征（一）臨床表現 A、“三高一低”（大量蛋白尿：。低白蛋白血癥：血漿清蛋白低于30g/L。高度水腫: 最常見癥狀。水腫部位常隨體位而移動。高脂血癥：其中膽固醇增高最明顯。） B、并發癥（1）感染：最主要的并發癥。（2）血栓及栓塞（3）動脈粥樣硬化（4）急性腎衰竭 （二）使用激素的原則：起始足量、緩慢減藥和長期維持，目前常用潑尼松，開始口服1mg/(kg*d)，812周后減少原用量的10% mg/(kg*d)時維持612個月。應用激素的副作用：可出現向心性肥胖、滿月臉、紫紋、皮膚變薄、肌無力、肌肉萎縮、低血鉀、浮腫、惡心、嘔吐、高血壓、糖尿、痤瘡、多毛、感染、胰腺炎、傷口愈合不良、骨質疏松、誘發或加重消化道潰瘍、兒童生長抑制、誘發精神癥狀等。眼部長期大量應用，可引起血壓升高，導致視神經損害、視野缺損、后囊膜下白內障、繼發性真菌或病毒感染。50. 原發性腎病綜合征為什么容易形成血栓 P280 ①有效血容量減少，血液濃縮及高脂血癥使血液黏稠度增加；②一些蛋白質自尿中丟失；③肝臟代償性合成蛋白質增加，引起機體凝血、抗凝和纖溶系統失衡；④強效利尿劑進一步加重高凝狀態。51. 急性腎衰患者體液過多的觀察指標 P289 ①水腫；②體重增加：；③血清鈉濃度偏低且無失鹽；④中心靜脈壓高于12 cmH2O()，正常為6~10cmH2O(~)；胸X片血管影有肺充血征象；⑥無感染但心率快、呼吸加速、血壓增高。52. 急性腎衰高鉀血癥的處理及預防 P290（1）處理：可用10%葡萄糖酸鈣10ml，緩慢靜注，以拮抗鉀離子對心肌及其它組織的毒性作用，25%葡萄糖液300ml加普通胰島素15IU，靜滴，以促進糖原合成，使鉀離子轉入細胞內；鈉型離子交換樹脂20－30g加入25%山梨醇100－200ml作高位保留灌腸，；糾正酸中毒，促使細胞外鉀向細胞內轉移。重癥高鉀血癥應及時作透析療法。此外，對其它電解質紊亂亦應作相應處理。（2）預防①密切觀察有無高鉀血癥的征象：如脈率不齊、肌無力、心電圖改變；②飲食：血鉀高者限鉀，少用或忌用含鉀高的食物；③積極預防和控制感染；④及時糾正代謝性酸中毒；⑤禁止輸注庫存血。 53. 急性腎衰常見的腎性因素：急性腎小管壞死（在常見）約75%80%；急性腎間質病變；腎小球和腎小管病變。典型病程：起始期（典型腎前性氮質血癥至腎小管壞死之前的階段）；維持期；恢復期。腎功能急劇變化：—100%。54. 慢性腎衰是指各種慢性腎臟疾病緩慢進展，腎單位逐漸硬化，數量減少，腎功能緩慢進行性減退，最終出現以代謝產物潴留、水、電解質和酸堿平衡紊亂為主要表現的一組臨床綜合征，是各種慢性腎臟疾病持續發展的共同轉歸。臨床表現（1）水、電解質、酸堿平衡紊亂◆常表現為高血磷、低鈣血癥。◆也可表現為高血鉀、低血鉀、代謝性酸中毒、低鈉血癥、水腫或脫水。（2）各系統表現A．胃腸道表現：最早和最常見的癥狀B．心血管系統表現：高血壓（最常見的并發癥），心力衰竭（重要的死亡原因之一），尿毒癥性心包炎、心律失常、冠心病等。 C．血液系統表現：貧血（是尿毒癥病人必有癥狀）、出血傾向、白細胞功能下降。D．神經系統表現E．皮膚表現：有尿毒癥面容、尿素霜。皮膚搔癢是尿毒癥常見的難治性并發癥。 F．呼吸系統表現：氣管炎、肺炎等。G．內分泌代謝紊亂：腎素、1a羥化酶和促紅細胞生成素分泌紊亂。 H．泌尿系統表現：多尿、少尿、無尿等。 I．骨骼病變：稱為腎性骨病。