醫藥衛生]產前診斷管理手冊(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 5） 加強理論學習，熟練掌握胎兒及盆腔內各器官解剖 位置。 處理 : (1)及時報告主管院長 、 醫務科 ,就地或迅速進入手術室開腹探查 ,結扎 14 破裂血管 ,組織高效 、 快捷的搶救 。 (2)對癥處理并發癥 ,必要時全院會診搶救 。 、 無 CO2 氣或使用異常 預防 : (1)培養箱專線供電 ,并安裝應急電源 。 (2)每日檢查氣瓶氣體量 ,總壓 力 1MPa時更換氣瓶 ,防止氣體無供應 。 (3)每天測定培養箱參數 ,定期維護保養 。 處理 : (1)立即將羊水標本移至正常培養箱內 ,定期觀察羊水細胞生長情況 。 (2)立即維護培養箱 ,恢復供電 、 供氣 。 (3)查找原因 ,徹底解決 。 ,羊水標本遭到破壞 預防 : (1)培養實驗室加鎖 。 (2)無關人員嚴格禁止進入培養室 。 (3)具有完善的消防系統 ,防止火災 。 處理 :與患者講明情況 ， 承擔相應責任和賠償損失。 第四章 產前診斷技術操作規 范 一、 羊膜腔穿刺技術操作規程 （一） 適應癥 孕婦年齡大于 35 歲。 產前篩查高危人群。 曾生過染色體病、神經管缺陷兒的孕婦。 夫婦之一為染色體畸變攜帶者。 B 超檢查懷疑胎兒患染色體病的孕婦。 有性連鎖遺傳病、脆性 X綜合征家族史。 曾有原因不明的習慣性流產 、死胎及畸胎史的孕婦。 孕早期有感染、環境致畸因素影響的孕婦。 （二） 穿刺時間 羊水穿刺檢查在 1622周進行。 （三） 禁忌癥 妊娠小于 16周或超過 22 周，適應癥不明確或羊水過少者。 先兆流產 。 中央性前置胎盤或前置、低置胎盤有出血者。 盆腔或宮腔內有感染。 穿刺部位的皮膚有膿腫、皮炎、感染者。 15 單純因社會原因測胎兒性別者。 孕婦有全身性疾病，不能耐受羊膜腔穿刺者。 術前測量體溫（腋溫）高于 ℃兩次 （四） 穿刺用具的準備 穿刺包：包括治療 巾一塊、 20G 穿 刺針（帶針芯）一個、止血鉗一把、注射器（ 2ml/1,20ml/1）、消毒紗布 3塊，無菌 10ml刻度離心管 2支，彎盤一個。 酒精燈。 （五） 羊膜腔穿刺要點 羊膜腔穿刺時間：以妊娠 1620 周為宜。 羊膜腔穿刺方法： ①術前半小時口服舒喘靈 ，孕婦排空膀胱后平臥于手術臺上，并向左右側翻身數次。 ②常規皮膚消毒，鋪無菌孔巾，在介入超聲引導下（其部位約在腹中線旁 2cm，宮底下約 3cm 處），右手持穿刺針垂直刺入腹壁、子宮、進入羊膜腔，一般深度為 710cm。 ③拔出穿刺針芯，見有清亮淡黃 色羊水溢出，接 5ml 注射器抽取羊水 2ml 棄去 ,更換注射器抽取羊水 20ml（抽取速度約為 7ml/min），由助手分別注入兩支無菌離心管中，將蓋旋緊送實驗室。 ④抽畢將針芯插回，迅速拔出穿刺針，用無菌棉球及紗布蓋住針眼壓迫片刻，以免羊水外溢或出血，用膠布固定。 術后臥床休息 12小時，隨時觀察胎心搏動，并囑孕婦回去后適當休息，二 周內禁止劇烈運動，繼續口服舒喘靈三天， 抗生素三天。三天后去敷料，兩周內避免性生活，如近日有出血腹痛等情況及時就診。 （六） 術中及術后可能并發癥 標本取材及細胞培養有可能失敗（羊膜 腔穿刺失敗率約為 %，培養失敗率約為 510%），若失敗需進行第二次穿刺，每次取材不得超過兩次。標本取材有可能引發流產（羊膜腔穿刺流產率約為%）、早產或死胎。 穿刺時可能有胎兒或臍帶損傷出血、胎盤出血或早剝、孕婦臟器損傷或羊水栓塞等情況。 羊膜腔穿刺羊水有血污染者約為 10%，但不影響診斷結果。 （七） 注意事項 向孕婦詳細說明羊水穿刺的必要性及可能發生的并發癥。 術前認真核對適應癥、禁忌癥、妊娠周數、測量血壓、體 溫、胎心、 16 確定子宮大小及宮底高度。 穿刺前對孕婦全面查體，應作血常規、出凝血時間、肝炎系列、抗HIV、梅毒抗體、血型、心電圖等檢查。 術前應做 B超檢查，確定胎頭位置、胎齡大小、胎兒發育情況、胎盤附著部位、羊水量并確定穿刺點。 羊膜腔穿刺應在手術室進行，必須嚴格無菌操作，并在 B超引導下進行。 術后應囑孕婦臥床休息 12小時，并嚴密觀察胎心、宮縮情況，有無胎盤早剝、羊水外溢、腹痛、陰道出血情況， B 超檢查有無內出血。 向孕婦交待可能發生的并發癥：囑孕婦若有腹痛、陰道出血、陰道流液等不適隨診。禁 止性生活 2周。避免體力活動 2周。 二、 羊水細胞染色體標本操作規程 取材：妊娠 1620 周孕婦在嚴格無菌操作下，經腹部作羊膜腔穿刺抽取羊水，最初 2ml 羊水棄去不用，另換注射器再取 20ml，分裝在 2 個無菌離心管內。 離心：離心 (2020轉 /分 )10 分鐘，無菌條件下吸去上清，留約 羊水，加入 3ml 培養液，制成細胞懸液，移到方形培養瓶中（蓋松動），置 37℃、 CO2 培養箱培養，使細胞貼壁。 培養：培養約 57天取培養瓶在倒置顯微鏡下觀察，此時可見梭形纖維狀羊水細胞貼壁，并進行換液，繼續培養。 收獲：約 10 天左右后收獲細胞，收獲前 處理，然后棄去培養液加入 %胰酶 2ml，約 3分鐘后，鏡下可見細胞脫落，加入 %生理鹽水 1ml，將消化液移入離心管中，離心 2020轉 /分， 10分鐘。 低滲處理：棄去上清液，加入預溫 37℃的 ，約細胞壓積的 68倍（ 3ml 左右），輕輕沖吸混勻， 37℃溫箱內低滲處理 30 分鐘。 預固定：低滲后加入新鮮配制的 3： 1 甲醇冰醋酸固定液 1ml，沖吸混勻，離心（ 2020轉 /分） 10 分鐘。 固定：棄上清液，慢慢加入固定 液 3ml 沖吸混勻， 37 度溫水浴 靜置 10分鐘，離心（ 2020轉 /分） 10 分鐘。 重復固定：按上一步驟重復固定一次。 制片：棄上清液，加入 ，沖吸混勻成細胞懸液，在低溫玻片上滴 34 滴，輕輕吹氣使其均勻平鋪在玻片上，空氣中晾干。 17 分帶染色：標本片采用 60℃烤箱烤片 過夜 后，置濃度 %的胰蛋白酶中，消化 3060 秒，用 Giemsa 染色 5分鐘，流水沖洗晾干。 1 染色體核型分析。 原位法參照上述實驗規程操作。 注 1：羊水培養標準： 每培養瓶內至少有三堆細胞島；每個細胞島在40 倍鏡下鋪滿視野；加秋水仙素前有 10 個以上圓細胞，加秋水仙素后圓細胞更多。 注 2：質量標準： 1．復查率不超過 10%。 2．質量標準參照外周染色體部分。 注 3： 正常羊水染色體結果書寫?染色體核型無異常?。 三、 外周血細胞染色體操作規程 采血培養：用經 %肝素濕潤的注射器靜脈取血 2ml，接種到裝有5ml生長液的培養瓶內（約 － －－去針頭后滴入 12 滴），然后每瓶注入 PHA 5mg，放入溫箱中 37℃，培養 70小時。 秋水仙素處理：培養至 70 小時后，加秋水仙素 2 滴（ 最終濃度）繼續培養 2小時。 低滲處理：將終止培養的細胞懸液離心，以 1500轉 /分離心 10 分鐘，棄上清，加入 37℃ ℃溫箱30 分鐘。 預固定：在上述離心管內加入 1ml 固定液（甲醇 3：冰醋酸 1）輕輕吹打混勻后以 1500轉 /分離心 10 分鐘，棄上清。 固定：在上述離心管內加入 68 ml固定液（甲醇：冰醋酸 =3： 1），放置 30 分鐘。 第二次固定：將上述離心管以 1500轉 /分離心 10 分鐘，棄上清，加入 68 ml 固定液（甲醇 3：冰醋酸 1） ，放置 30 分鐘。 制片：將上述離心管以 1500 轉 /分離心 10 分鐘，棄上清，加入 68滴固定液（甲醇 3：冰醋酸 1），輕輕吹打混勻成懸浮夜，將懸浮液滴在用冰水處理的載玻片上，每片 23 滴，輕輕吹氣使其均勻平鋪在玻片上，空氣中晾干。 分帶染色：標本片采用 60℃烤箱烤片 過夜 后，置濃度 %的胰蛋白酶中，消化 3060 秒，用 Giemsa 染色 5分鐘，流水沖洗晾干。 按實驗規范嚴格操作，玻片編號準確，分帶適中（以 10 號染色體長臂分帶清晰為標準）、染色清楚。 染色體核型分析。 18 注 1：染色體 核型分析 的閱片、審片、 報告發放規定 1．外周血一般滴片三張，分帶染色處理兩張。染色體核型分析時，所有被分析和計數的分裂相都要記錄玻片號和顯微鏡座標。 2．每張玻片分別計數 10 個核型 (共需記數 20個核型 )，選擇 5個分散良好、帶型清晰的分裂相進行分析，并于計算機中配對保存。如果在鏡下發現有兩個相同異常的核型則計數 50 個核型，如其中又發現相同異常要計數至 100 個核型，并增加計算機分析核型至10 個。如疑嵌合體，計數 100個核型，并計算百分比。 3．報告發放時間為接收標本后 1421天。如因特殊原因不能準時發放報告者，應及時 通知受檢者和 送檢醫師。 4．如發現染色體核型異常 (包括數目或結構異常 )，上級醫師或主任審片，方可發放報告。 5．發現受檢者染色體結構異常者 (平衡易位、重復、 缺失等 )，應建議 家系調查。 6．嵌合體發報告原則：單純三體型和結構異常型應有兩個或以上相同異常核型。單體型應有三個或以上相同異常核型。確定為嵌合體后，計數 100個核型，并計算百分比。 7．如標本培養失敗，應即時通知受檢者和送檢醫師，以便能及時復查。 8．產前診斷染色體結果必須由兩名（包括兩名）以上資深細胞遺傳醫師或技師審片后方可發放。 9．發現胎兒染色 體結構異常者，及時通知孕婦并應建議夫婦雙方檢查染色體，如有必要，建議家系調查，以明確異常染色體的來源或是否突變。 10．一般情況下產前診斷嚴禁發放有關性別報告，除非醫學上具有明確的需要進行胎兒性別鑒定指征者。 11．復查率不超過 5%。 注 2： 正常外周血染色體結果書寫?染色體核型 46， XX或 46， XY?。 注 3： G分帶染色體核型分析 A組染色體：包括 13號，其長度最長； 1號和 3號染色體的著絲粒在 1/2處； 2號染色體的著絲粒在 3/8 處。 1 號染色體：著絲粒和次縊痕染色深。 短臂 —— 近側 段 和中段各有一條深帶 ，其中段深帶稍寬，處理較好的標本上，遠側段可顯出 34條淡然的深帶。 長臂 —— 次縊痕緊貼著絲粒，染色濃 。其遠側為一寬的淺帶，中段和遠側段各有兩條深帶，以中段第 2 深帶染色較濃，中段兩條深帶 19 稍靠近。 2 號染色體： 短臂 —— 可見四條深帶，中段的兩條深帶稍靠近。 長臂 —— 可見 67條深帶。 3 號染色體：著絲粒染色濃 。短臂和長臂中段各有一條明顯而寬闊的淺帶，是該染色體的特征。兩臂近似對稱，形似?蝴蝶?。 短臂 —— 一般在近側段可見兩條深帶，遠側段可見 3 條深帶，其中遠側近端部的一條較窄，且著色較淡，中間的 一條著色較深，這是區別第 3號染色體短臂的顯著特征。 長臂 —— 一般在近側段和遠側段各有一條較寬的深帶。在處理較好的標本上，遠側段的深帶可分為三條深帶。 B組染色體：包括 5號，長度次于 A組，著絲粒約在 1/4 處。 4 號染色體： 短臂 —— 可見一條深帶。 長臂 —— 可見均勻分布的四條深帶，近著絲粒的一條著色最深，在處理較好的標本上，第 3深帶之間還可顯出一條較窄的深帶。 5 號染色體： 短臂 —— 可見 12條深帶，其遠側的深帶寬而且著色濃。 長臂 —— 近側段有兩條深帶，染色較淡，有時不顯 ；中段可見三條深帶，染色較濃，有時融合成一條；遠側段可見 12 條深帶，近末端的一條著色較濃。 C組染色體：包括 612 號和 X染色體，中等長度， 11 號和X 染色體著絲粒約在 3/8處，其它號的著絲點約在 1/4處。 6 號染色體：著絲粒染色濃 。 短臂 —— 中間有一條明顯而寬闊的淺帶，近側段和遠側段各有一條深帶，近側段的深帶緊貼著絲粒。在處理較好的標本上，遠側段的深帶可分為兩條深帶。 長臂 —— 可見五條深帶，近側的一條緊貼著絲粒。遠側末端的一條深帶窄而且著色較淡。 7 號染色體：著絲粒染色濃 。 短臂 —— 有三條深帶，中間的一條窄而且極淡，有時不明顯，遠側近末端的深帶著色濃而且稍寬，宛如?瓶蓋?，這常常是辨別第 7號染色體的顯著特征。 長臂 —— 有三條明顯的深帶，遠側近末端的一條著色較淡，第 2和第 3深帶稍接近。 8 號染色體： 20 短臂 —— 有兩條深帶，其間有一條明顯的淺帶，這是與 10 號染色體相區別的主要特征。 長臂 —— 近側可見 23 條分界不明顯的深帶，遠側段有一條明顯而恒定的深帶。