我國醫療保險歷史沿革及其發展方向(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 多，覆蓋人口少。中等城市參保多，大城市參保少。機關事業單位參保多，困難企業參保少。這與我國憲法關于“公民在年老、疾病或喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質幫助的權利”這一規定相悖。由于缺乏統一的調劑機制，醫療保險管理和服務的社會化程度極為低下，既影響企業市場經濟中的平等競爭，阻礙勞動力合理流動，也不利于多種經濟形式長期并存和發展。　　。由于享受人數的增加，老年職工的增多，疾病的變化，醫療技術的發展，藥品和各項醫療費用的調整，各種高技術醫療設備的引進，加之隨著人們生活水平的提高，職工對醫療需求的變化，使醫療費用開支不斷增加。同時醫療費提取比例低于實際開支，使得個人實際支付醫療費用比例過高，負擔過重。　　。醫療服務機構或定點醫療保險藥店的行為由于缺乏有效的監管機制，出現了為了各自經濟效益各自為政的局面。對于醫療費用的支付方式，由于管理不善，部分人員亂開醫療費用或用醫療保險中的個人賬戶購買生活用品。這些現象造成了新的醫療保險腐敗和醫療保險基金的減少。　　針對以上問題，　　“部分統籌與單位自管相結合”。即住院和大病實行統籌，同時個人也要承擔部分費用，以利于從利益機制上促使單位、個人關心節約醫療費用。而一般的門診、急診就醫由單位管理，各個單位可根據具體情況采用不同的管理辦法，不強求統一。這個辦法有幾個明顯優點：首先籌資比例低，統籌資金容易到位。其次有利于用好管好統籌資金。由于統籌只管易于界定的病種，操作比較簡單，監管成本低，控制方便。再次在一定階段內承認并允許不同單位的職工在保證基本醫療的前提下，所享受的醫療保障水平存在一定差距，單位和職工易于接受。此外有利于各單位自管的醫療機構發揮作用，提高監管效率。　　。(1)實際儲存制的個人賬戶，讓職工在年輕時為年老時的健康儲備一定的資金。(2)現存現付制的個人賬戶，以鼓勵職工節約統籌以外的醫療費用。此賬戶由各個單位自行管理，具體形式、管理辦法、自付比例等都可由單位根據自身情況而定。以上兩種賬戶國家均付給不低于銀行同期存款的利率，且都可以結轉和繼承。總之，既要通過調節個人自付比例來制約不合理的醫療消費，又要使節約醫療費的職工在個人賬戶上得到適當的利益。一、農村醫療保險現狀從上世紀60年代至今，我國農村的合作醫療走過了一條艱難的歷程。除了少部分經濟發達的富裕農村外，大多數農村地區合作醫療開展的實際效果并不理想，因病致死，因病返貧的問題仍然難以解決。目前，合作醫療在很多地方陷入低谷，難以重建，這主要是因為財政支持少。據中國統計年鑒載，“政府衛生支出2000年為39 .4%，且主要集中在城鎮，占80%的中國農民只消費不到20%的衛生服務”。2000年世界衛生組織在對191個成員國進行的醫療衛生評價中，中國排在較后的位置上。有資料顯示，從1999年開始正式實行的社會保障改革，至今已使10895萬人受益，其中近65%都是在城鎮的企業職工和退休人員，而我國農村醫療保險享有率僅為12%.盡管1997年農村合作醫療有了一定程度的恢復，但合作醫療的覆蓋率也僅占全國行政村的17%，農村居民參加合作醫療的僅為9 .6%.1997年之后由于農村經濟發展遲緩，農民收入增長緩慢，依靠“自愿”參加的合作醫療制度又陷入停頓甚至萎縮狀態，90%左右失去了醫療保險的農民，由于醫療費用的攀升，越來越多的農民無力支付日益增長的醫療費用。二、農村醫療保險存在的問題1. 農村原有合作醫療保險制度在短期內難以恢復重建1976年以來，隨著農村聯產承包責任制的推行，基層合作醫療制度逐漸流于形式或自行解體。首先，資金來源有限，但支出具有明顯的失控現象。其次，干部和村民享受醫療保健服務不平等，是合作醫療難以恢復的原因之一，但更重要的是收入機制的轉變，徹底打擊了合作醫療賴以存在的基金籌資基礎。2. 城鄉之間醫療保健資源分配不均，衛生資源配置不合理醫術較高的醫務人員多聚集在大醫院，農村大多數人經常利用的衛生資源是村衛生室或個體鄉村醫生，然而村里的衛生人員多半沒有參加過正規的培訓，并且有相當一部分村衛生室沒有必要的消毒設備。農村人口居前三位的疾病分別是呼吸系統疾病、惡性腫瘤和腦血管疾病。患此類病多數會導致家庭收入下降，甚至陷入貧困，而這些疾病的發生原本可以通過保健知識的傳播和普及而降低，但由于政府在農村的設施和預防工作投資不足，難以開展有效的宣傳活動。縣級的衛生醫療機構，除縣級醫院外，還有中醫院、衛生防疫站、婦幼保健站、計劃生育指導站，以及地方病和傳染病防治機構等，這些機構大多都自成體系，自己進行小而全的建設，不僅造成醫療衛生設施的低水平重復建設和衛生技術人員的浪費，而且增加了大量的非專業人員，提高了機構的運行成本，因此必須打破部門體制限制，促進城鄉醫療衛生資源的流動和重新組合。3. 農村合作醫療政策不穩定經濟體制改革以后，國家對合作醫療采取了放任自流的態度，合作醫療從國家政策變成了地方政策，這就使得發展農村合作醫療失去了國家政策的“強制性”威力，主動性大大下降，沒有足夠的動力推動合作醫療政策的實施。再者，上世紀90年代以后，國家為減輕農民負擔，取消了強制性“合作醫療”項目，這一政策與國家扶持發展農村合作醫療的政策相沖突，因而加大了發展農村合作醫療的難度。4. 農村醫療缺少保險立法沒有專門的法律法規保障農村的合作醫療制度，因此農村醫療遲遲不能走上正軌。沒有法律制度的保障，使得合作醫療的性質不能準確地確定下來，其在整個社會保障體系中的作用也難以定位，缺乏穩定性和持續性，容易產生混亂。農村醫療保險立法必須符合我國現階段經濟發展狀況和農民需要，如果不能切實減輕農民醫療負擔，以強制為原則，必然會引起農民反感。三、建立與完善我國農村醫療保險的對策1. 政府的政策要向農村傾斜在2002年10月底《中共中央國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》中就提出了農村衛生工作的目標，到2010年在全國確立農村衛生服務體系和農村合作醫療制度。要把此項工作落到實處，國家必須從財政上劃撥資金，加強對農村醫護人員的培訓，重點支持鄉鎮兩級衛生機構，利用有限的資源提高效率。2. 建立新型農村合作醫療制度根據中共中央、國務院及省政府關于建立新型農村合作醫療制度的實施意見的有關精神，農民大病統籌工作改稱為新型農村合作醫療制度，新型農村合作醫療實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制，籌資標準不能低于30元/人，其中縣財政補助10元，鄉鎮財政補助5元，農民籌資15元。目前，新型農村合作醫療制度建設工作正在試點推進。真正讓農民看得起病，看好病，使醫療服務真正做到便民、利民、取信于民，促進農村醫療工作的健康發展。以保障農民健康為根本宗旨，通過合作醫療制度共同籌集、合理分配和使用合作醫療基金，為農民提供基本的醫療預防保健服務，滿足農民的基本醫療服務需求，減少因病致貧，達到保障和增進農民健康的目的。3. 建立農村醫療保險基金籌集機制目前，我國農村醫療保險制度存在著籌集資金數額少，集體與政府補助不足的問題，難以解決農民“因病致貧”、“因病返貧”問題。因此，必須建立科學合理的籌資機制。應采取個人交納為主，集體補助為輔，政府予以支持的辦法。應注意將經濟困難戶也納入到社會保險范圍內。如何確定合理的分擔比例使社會醫療保險機制有效良性運行又不至于使個人產生極大的負擔感呢？首先，中國農民收入很低，農民個人負擔社會醫療保險方面應盡量減少，最好控制在每人每年5元到10元之間。如果負擔過高，農民就不會愿意參加社會醫療保險，那么其社會保障的功能就會喪失。其次，政府投入的部分中，一部分由中央財政投入，另外一部分由地方財政投入，并且可以讓一部分盈利很好的企業加入到社會醫療保險中，如在云南省會澤縣的合作醫療中，縣政府所負擔的7元中有5元是由會澤縣小熊貓煙廠負擔，這樣既能使企業提高知名度，又能使農民減輕負擔。4. 防范醫方和患方的道德風險應當在不斷總結經驗及科學計算的基礎上確定一個比較合理，并且相對穩定的報銷比例來避免道德風險。各地方政府所制定的地方性規章應當加以確定，以保證其相對穩定性。5. 建立解決農村醫療人才缺乏的長效機制人才問題是制約農村衛生服務質量的瓶頸，農民看病最講究實惠，最大的愿望是就醫方便，少花錢，治好病。然而，這種要求與現實條件下我們所能提供的服務相比還有很大差距，關鍵是缺乏能夠為農民解決實際問題的專業技術人員。2003年底，全國鄉鎮衛生院擁有衛生技術人員90 .6萬人，其中大學本科學歷的占1 .6%，大專學歷的占17 .1%，中專學歷的占59 .5%，高中及以下學歷的占21 .8%.大專以上學歷的衛生技術人員又主要集中在交通便利，經濟相對發達，醫療條件較好的中心鄉鎮衛生院，而面向最廣大農民群眾的一般鄉鎮衛生院高學歷人才微乎其微。由于農村條件的限制，城鄉差別的影響，靠分配、派遣的方式已不可能解決農村人才缺乏問題，為了解決這個問題，國家制定了一系列優惠政策，試圖吸引高素質衛生人才向農村流動，如“三定”政策，城市支援農村的政策，城市醫生職稱晉升前必須到農村服務半年或一年的政策，高等醫學院畢業生到農村服務提前轉正定級提高工資的政策等等。解決農村衛生人才問題必須靠政府組織、支持，并建立長效機制。現行社會醫療保險制度存在的缺陷在《決定》頒布實施的4年多時間里所取得的成績有目共睹。但是，隨著體制改革的進一步深化，如產業結構的變動、國有企業產權制度改革的深入、戶籍制度管制的松動等，現行社會醫療保險體制存在的一些矛盾和問題也