高血壓病人時間用藥護理的臨床觀察畢業論文(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 血壓水平和晝夜節律變化與心腦腎靶器官損害程度之間有較好的相關性。24小時動血壓態縱向隨訪研究表明：較高的血壓水平和晝夜節律消失者，提示有心腦腎靶器官損害；24小時血壓平均值高于隨測血壓10 mmHg以上者有較高的心腦血管病的發生率和死亡率。ABPM還能更好地預測高血壓并發癥與死亡的發生與發展。（5）同時檢測動態心電圖24小時動血壓，可以觀察冠心病心肌缺血、心律失常與血壓升高或降低之間的因果關系和時間順序關系，有助于制定合理的治療方案。本研究采用24小時動態血壓監測的辦法測量患者血壓，可以更好的反映患者血壓情況，尤其是晝夜節律，從而能夠更有效的指導治療及更加精確的評估患者血壓控制情況。原發性高血壓又稱為高血壓病，是終身、不可治愈的慢性疾病，治療效果受多種因素影響。由于血壓本身存在變化節律，且應用降壓藥物后其血藥濃度也會隨時間變化，因此降壓藥物帶來的臨床獲益會不同程度地受到給藥時間影響。時間治療學是繼高血壓防治的生活干預、藥物的階梯治療、復方聯合治療等方法之后一個較新的治療概念，其基本原則是根據疾病發生或發作的晝夜節律特征，選擇合適的藥物制劑及合理的給藥時間、或應用特殊給藥技術，調整相應時段內血液或組織中的藥物濃度，從而達到優化治療效果并減少或避免不良反應的發生。時間治療學方法有助于以最小的醫療經濟學及毒副反應代價獲取最佳的治療效果。目前常用的降壓藥物有五大類，即利尿劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素II受體阻滯劑，尤以長效鈣通道阻滯劑和血管緊張素II受體阻滯劑對生活質量影響小、且降壓效果明顯受到醫務人員和高血壓病患者的青睞。高血壓2級患者開始治療就主張兩種降壓藥物聯合應用，在Acplish試驗中發現ACEI類與CCB類的聯合優于ACEI類與噻嗪類利尿劑的聯合，因此ACEI與CCB的聯合目前認為是最優化的聯合治療方案 [10] ，然而由于ACEI的咳嗽不良反應，在一定程度上限制了這類藥物在臨床實踐中的應用，而被ARB類藥物所替代。另外目前已經有關于硝苯地平控釋片及西尼地平的降壓效果與給藥時間關系的研究 [8,11] ，但尚無關于非洛地平的研究。因此，本研究的治療藥物選用可非洛地平和坎地沙坦。非洛地平緩釋片屬于長效鈣通道阻滯劑，～5小時，坎地沙坦屬于血管緊張素受體阻滯劑，血藥濃度達峰時間在服藥后3小時～4小時。本研究對照組于每日8：00服用降壓藥物非洛地平緩釋片5mg，1周后于每日8：00合用降壓藥物坎地沙坦4mg。觀察組根據動態血壓監測的結果于血壓高峰3小時前服用降壓藥物非洛地平緩釋片5mg，1周后做動態血壓監測，根據動態血壓監測的結果于血壓高峰3小時前服用降壓藥物坎地沙坦4mg。為了不影響患者夜間睡眠，需于夜間睡眠時間用藥者，根據患者夜間睡眠時間，需于夜間睡眠時間前半段用藥者在睡眠前服用降壓藥物，需于夜間睡眠時間后半段用藥者在睡醒后服用降壓藥物。2周后做動態血壓監測比較兩組降壓效果發現觀察組24小時平均收縮壓、24小時平均舒張壓下降均較對照組明顯，說明根據血壓波動規律給藥會獲得更大的血壓水平的下降。血壓變異性是指血壓隨著機體的生理節律或外界環境的變化呈明顯的波動性，這種現象稱為血壓變異性或稱血壓波動性。血壓變異性依據其時間的長短，分為短時、長時和季節性血壓變異性3種。本研究中所采用的血壓及值和血壓負荷屬長時性血壓變異的指標。較大的短時血壓變異可增加靶器官的損害發生率及其損害的嚴重程度 [12] 。而較大的長時間血壓變異也可增加卒中的發病率 [13,14] 。 因此，高血壓治療的現代觀點認為，高血壓的治療不僅是降低血壓而且是抗高血壓治療，應當將血壓控制在滿意范圍。良好的血壓控制還應包括正常的血壓晝夜節律和防止早晨血壓過度升高及夜間低血壓，以有效地減少高血壓的并發癥和死亡率。通過治療前、治療后及治療過程中的24小時動態血壓能反映患者24小時的真實血壓變化情況及降壓效應及其持續時間等，指導臨床醫生更全面地掌握患者的病情，進行合理的抗高血壓治療及評價降壓療效。 24小時動態血壓可區分各種不同降壓藥物的24h~48h抗高血壓效應及同一種降壓藥物的不同劑型對血壓晝夜節律的不同影響，能顯示降壓谷／峰效應，證實在劑量相關的一定時間內的藥物有效性，指導選擇有效的降壓藥物及劑型，確定藥物劑量和給藥時間與頻度，以滿意地控制血壓，有效地防治和減少高血壓并發疾。依據血壓晝夜節律、變異性及血壓負荷，在治療中采用相應的控制措施，以減少靶器官損害和高血壓并發癥的發生。一般認為短效降壓藥增加血壓變異，長效降壓藥則可達到24h穩定降壓相減少血壓變異性。因此目前趨向于選用長效制劑，即使用高降壓谷峰值藥物。不合理用藥容易出現低血壓而發生腦血栓或冠狀動脈供血不足，而在血壓高峰時不降低則易發生腦出血。因此，降壓治療只有血壓最高峰時也能降至正常，血壓最低谷時不出現低血壓，方能有效地預防心腦血管并發癥的發生。故應根據動脈血壓變化及降壓谷—峰值來合理用藥。24小時動態血壓也為非藥物性降壓措施的效果判斷提供有效的方法和依據。長期以來，減輕體重、行為療法的抗高血壓作用一直存在爭論，主要是由于安慰劑效應的緣故。24小時動態血的測值不受安慰劑的影響，為清除安慰劑效應提供了測壓手段。研究表明，減輕體重可降低肥胖高血壓者血壓，氣功等行為療法則不能降低24小時動態血測值。所以1999年wHO／ISH高血壓治療指南和我國高血壓防治指南都重視非藥物降壓措施。在ASCOT試驗中，然而在以氨氯地平為基礎的降壓方案組中冠脈事件及卒中事件獲益率明顯高于以阿替洛爾為基礎的降壓方案組，對該試驗進一步分析發現在以氨氯地平為基礎的降壓方案組中血壓變異明顯小于以阿替洛爾為基礎的降壓方案組，說明血壓變異性可部分的解釋兩組臨床獲益差別 [2]。因此不但血壓水平增高是心腦血管疾病的危險因素，血壓變異性增大也是心腦血管疾病的重要的危險因素 [15]。本研究以血壓負荷及血壓及值作為反應血壓變異性的指標，結果發現時間護理可以更有效的降低夜間血壓負荷及最高收縮壓和最高舒張壓水平，而對最低收縮壓及最低舒張壓降低并不明顯，有效地降低了血壓變異性。正常血壓者的血壓在晝夜24h內呈現一種生理節律性波動。表現為白晝血壓上升、夜間血壓下降趨勢，白晝的血壓波動大于夜間，SBP的波動范圍大于DBP，大多數呈雙蜂一谷的杓型曲線，部分呈雙峰雙谷的杓型曲線。正常人的血壓從清晨6時左右覺醒后開始上升，起床活動后迅速上升，約8時一9時達白晝高峰，以后漸趨下降至乎穩狀態；午休者12時一14時降至白晝最低點，但與相鄰兩段血壓平均值及平均最高值無顯著性差異；午休后血壓又逐漸上升，至l7時~18時出現白晝第二高峰，20時以后血壓開始下降，夜間0時2時左右為最低點，出現一個夜間低谷，以后血壓浙趨乎緩。白晝血壓基本處于相對較高的水平，大約持續16h；夜間血壓處于相對較低的水平，大約持續8小時。血壓晝夜波動節律性隨著夜間工作和晝夜輪班則發生相應的變化。絕對臥床患者的血壓只有清醒與睡眠兩種水平。多數輕、中度（I、II級）高血壓患者的血壓晝夜波動曲線與正常人相似，但總的血壓水平較高，波動幅度也較大。描述這種血壓節律變化的一個指標叫夜間血壓下降率（△MBP），△MBP = （日血壓 夜血壓） /日血壓100% ，根據夜間血壓下降率可將血壓節律變化分為四種類型：杓型高血壓（△MBP 為10%～20%）、非杓型高血壓（△MBP不足10%）、超杓型高血壓（△MBP超過20%）和反杓型（△MBP小于0%，即夜間血壓高于白天血壓）。大多數高血壓病患者為杓型高血壓，只是血壓水平高于正常人，少部分高血壓患者為非杓型或深杓型。血壓波動是一種生理現象，但血壓波動過大就是一種病理表現。近年的研究結果表明：，并隨著高血壓程度的發展，血壓波動也逐步增大；、鹽敏感性高血壓等及繼發性高血壓如腎性高血壓、嗜鉻細胞瘤等，有其各自的血壓波動特點；，而巳—些縱向研究驗證，血壓波動是高血壓患者靶器官損害的一個獨立危險因素；；提示血壓波動增大可能是心肌缺血事件的觸發因素，但難以推測是否為腦血管意外的預測指標。所以測定分析患者的血壓波動，有助于早期診斷高血壓及其并發癥，診斷某些特殊類型高血壓和鑒別診斷繼發性高血壓，并且血壓波動作為血壓參數中一個較有價值的預測指標，有助于預測靶器官的損害及心血管病的發病風險，血壓波動是高血壓心血管并發癥的獨立危險因素。降壓治療不單是降低血壓水平，還要降低血壓被動幅度，因為高血壓時除血壓增高對靶器官產生損害外，血壓節律異常也會對機體造成損害，夜間血壓增高及非杓型血壓可導致左心室充盈異常及舒張功能受損[3]。非杓型血壓導致人體內分泌紊亂，最終引起心力衰竭[4,5]。因此降低血壓水平的同時恢復正常的血壓晝夜節律也非常重要。例如ACEI類藥物在晚上服用這些藥物能夠獲得更顯著的降壓效果及更有利于患者恢復血壓的正常晝夜節律，如貝那普利、依那普利、雷米普利、培哚普利及喹那普利等已應用多年的ACEI類藥物 [16]。對于較新的ACEI類藥物如螺普利及群多普利晚上給藥也能夠獲得更顯著的降壓效果及更有利于患者恢復血壓的正常晝夜節律[17]。對HOPE試驗的一個亞組分析表明：通過24小時動態血壓監測發現雷米普利可以顯著降低夜間血壓[18]，從而使更多患者恢復了杓型血壓。研究者認為HOPE中，雷米普利降低心血管發病率和死亡率很可能與其對杓型血壓的恢復有關[18]。有一項關于纈沙坦降壓療效的觀察，結果表明：對于1級或2級的高血壓患者經纈沙坦單藥治療3個月后，與晨起給藥相比，睡前給藥可使夜間血壓下降率降低6%，從而使恢復杓型血壓的比例增加73%[19]。本研究發現根據血壓的節律變化確定服用降壓藥物非洛地平緩釋片和坎地沙坦的時間的降壓效果優于傳統的固定時間 8：00服用降壓藥物非洛地平緩釋片和坎地沙坦。治療后觀察組杓型血壓患者的比例明顯高于對照組。 此外，通常的診室內的單次血壓測量有很多的局限性，因為血壓會受到環境等影響，如目前人們熟知的白大衣效應，更重要的是診室內單次血壓不能反映血壓的晝夜節律變化 [20]，而24小時動態血壓監測，可了解并診斷白大衣現象、血壓晝夜節律異常以及單純夜間高血壓等情況，較準確反映降壓藥物的谷峰比值，客觀、正確評價降壓藥物療效，并指導降壓治療。已經有很多證據表明與單次血壓相比，動態血壓能夠更好的預測心血管死亡率，因此歐洲高血壓協會及日本高血壓協會推薦使用24小時動態血壓診斷和評估高血壓病[21]。本研究采用動態血壓來診斷和評估值治療效果，不但觀察的血壓水平的變化，而且還觀察血壓變異性和血壓晝夜節律的變化，從能夠更好的指導臨床實踐，在降低血壓水平的基礎上降低血壓變異性，恢復正常的血壓晝夜節律，使用相同劑量的降壓藥，獲得更多的臨床獲益，具有一定積極的衛生經濟學意義。總之，由于血壓存在晝夜波動，因此采用動態血壓來診斷和評估高血壓患者的血壓較診室更合理、更科學。參照高血壓患者自身血壓晝夜節律特點、藥物對血壓節律影響、時間治療學特點，臨床護士應充分認識，理解和掌握時間藥理學的相關知識和規律，改變傳統的給藥時間，選擇適宜的降壓藥物及服藥時間，來制定合理的個體化治療方案，通過健康教育，提升患者高血壓病知識水平，提高患者對規律應用降壓藥物的依從性，改善不良的生活方式。使高血壓患者血壓平穩降低， 恢復血壓的正常模式， 從而達到優化降壓，降低心肌梗死、腦卒中等疾病的發病率，減少心、腦、腎等靶器官損害，改善高血壓患者預后[11]。結 論1 根據血壓節律變化而在不同時間給藥較常規給藥可普遍降低收縮壓、 舒張壓的平均值降低血壓變異，可獲得更大的降壓效果。2 時間給藥明顯降低了收縮壓、舒張壓的峰值。3 采用時間給藥有助于恢復血壓的晝夜節律。4 時間護理可使高血壓患者達標率更高。參考文獻1 Verdecchia P, Gentile G, Angeli F, J . 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