kdoqi指南電子版(編輯修改稿)

　

【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 Hb100~110g／L者存活率并無(wú)改善，而多數(shù)研究表明，Hb及Hct水平越高,存活率越高。但伴心臟病者并不一定如此。在美國(guó)等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家，EPO治療的目標(biāo)Hb及Hct能常規(guī)地保持這一水平及醫(yī)療補(bǔ)償制度有關(guān)，在發(fā)展中國(guó)家常規(guī)實(shí)施可能有較大實(shí)際困難[10]。4．3鐵治療[11，12]指南條款五：鐵代謝的評(píng)估鐵代謝狀態(tài)必須采用轉(zhuǎn)鐵蛋白百分飽和度(TSAT)及血清鐵水平來(lái)監(jiān)測(cè)(證據(jù))指南條款六：目標(biāo)鐵代謝水平1． CKD患者必須有充足鐵以便Hb或Hct達(dá)到并保持在110~120g／l或33％~36％之間(證據(jù))2. 為達(dá)到并保持上述目標(biāo)Hb或Hct，患者必須服用鐵劑以保持TSAT大于20％，且血清鐵蛋白大于100mg／L(證據(jù))1． 對(duì)TSAT大于20％且血清鐵蛋白大于100mg/L的貧血(Hb或Hct分別110g／I或33％)血透患者來(lái)說(shuō)，及對(duì)需要大劑量EPO治療才能保持Hb或Hct在110~120s／L或33％~36％的各類患者來(lái)說(shuō)，其首次療程的鐵劑治療(8到10周內(nèi)靜脈注射鐵劑1g)的反應(yīng)必須得到密切觀察(觀點(diǎn))。如果患者對(duì)上述首次療程的鐵劑治療的反應(yīng)是Hb與Hct均未增加，且鐵蛋白與TAST水平亦無(wú)上升，則應(yīng)在不改變EPO劑量的同時(shí)再予一療程的靜脈鐵劑治療(觀點(diǎn))。第二療程結(jié)束后若Hb、Hct無(wú)上升，而TSAT，或鐵蛋白有所上升，則應(yīng)將靜脈鐵劑用量減至能保持TSAT大于20％及血清鐵蛋白大于100mg/L的最小量(觀點(diǎn))。反之，若EPO治療劑量不變、上述任一療程的靜脈鐵劑治療之后Hb或Hct出現(xiàn)上升時(shí)；或EPO治療劑量減少，而Hct能保持穩(wěn)定時(shí)，那么8~10周內(nèi)再注射鐵劑1g是合情合理的，其目的是達(dá)到并保持Hb或Hct在110~120g／L或33~36％之間(觀點(diǎn))。2． 如果TSAT的升幅大于50％或／和血清鐵蛋白已升至800mg/L以上水平時(shí)，CKD患者的Hb或Hct治療后上升的可能性很小，或在減少原有EPO劑量的條件下進(jìn)一步保持原有Hb或Hct水平的可能性很小。指南條款七：鐵代謝的監(jiān)測(cè)1， 在EPO治療初及增加EPO劑量時(shí)，靜脈補(bǔ)鐵者應(yīng)每月復(fù)查一次TSAT及鐵蛋白，而靜脈補(bǔ)鐵者至少3個(gè)月測(cè)一次，直至達(dá)到目標(biāo)Hb、Hct。2， 達(dá)到目標(biāo)Hb、Hct后，至少每3月復(fù)查—次TSAT及鐵蛋白。3， 每周靜脈補(bǔ)鐵量小于100mg時(shí)，不需為了獲得更精確的鐵代謝指數(shù)而停藥2周。4， 如靜脈補(bǔ)鐵每周大于1000mg，在復(fù)查鐵代謝指標(biāo)前應(yīng)停藥2周。5， 未接受EPO治療且TSAT20%、鐵蛋白100mg/L的CKD患者應(yīng)每周3~6個(gè)月評(píng)價(jià)一次。指南條款八：鐵劑的服法[13,14]1． 為保證CKD患者達(dá)到并保持Hb在110～120g/L(Hct在33％～36％)，EPO治療的同時(shí)必須服用鐵劑以防缺鐵及保持適當(dāng)鐵貯備。(證據(jù))2． 口服補(bǔ)鐵時(shí)，成人每日服用元素鐵至少200mg，兒童每公斤體重每天服元素鐵2~3mg。3． 成年的CKD患者、家庭血液透析患者及腹膜透析患者單純口服鐵劑時(shí)可能仍不能滿足適當(dāng)鐵代謝的需求(證據(jù))。因此，可(在初次試用25mg后)采用一次性靜推500～1000mg右旋糖酐鐵(嚴(yán)格注意部分國(guó)產(chǎn)靜脈注射鐵劑的不耐受)，視需要可重復(fù)給藥。至2000年元月前，沒(méi)有人推薦一次大劑量靜推葡萄糖酸鐵。(觀點(diǎn))4． 血透患者試用口服鐵劑補(bǔ)鐵治療的方案目前是可接受的，但口服鐵劑不能保持TSAT20％、血清鐵蛋白100mg／L且Hb達(dá)到110～120g／L或Hct在33％～36％。(證據(jù))5．要保持Hb在110～120g／L(Hct在33％～36％)之間，大多數(shù)血透患者需要定期靜脈注射鐵劑。(證據(jù))6．靜脈補(bǔ)鐵可按多種方案進(jìn)行。如果TSAT20％且／或血清鐵蛋白100mg／L，貧血專家工作組推薦成年患者每次透析時(shí)靜脈注射100mg共10次或每次125mg共8次(觀點(diǎn))。如果TSAT仍然20％或／和血清鐵蛋白仍然100mg／L，建議按上述方法再用一療程。一旦TSAT≥20％且血清鐵蛋白≥100mg／L，靜脈注射鐵劑的推薦劑量為每周25～125mg(參見(jiàn)“指南條款六：目標(biāo)鐵代謝水平”)(觀點(diǎn))。每周三次至每?jī)芍芤淮戊o脈給藥以便12周內(nèi)鐵劑補(bǔ)充的總量達(dá)到250～l000mg，這種間隔方案也都是可取的。(觀點(diǎn))7．當(dāng)TSAT達(dá)到20％～50％、血清鐵蛋白達(dá)到100～800mg／L時(shí)，多數(shù)患者的Hb能達(dá)到110～120g／L(Hct達(dá)到33％～36％)(證據(jù))。當(dāng)患者的TSAT50％或／和鐵蛋白800mg／L，應(yīng)停用靜脈鐵劑，停用期可達(dá)3個(gè)月，其間若再用靜脈鐵劑治療，必須先復(fù)查鐵代謝指標(biāo)(觀點(diǎn))。當(dāng)TSAT降至50％以下且血清鐵蛋白降至800mg／L以下，可恢復(fù)靜脈補(bǔ)充鐵劑，每周一次，劑量減少1／3～1／2。8．達(dá)到目標(biāo)Hb／Hct水平及鐵貯備后，血透患者靜脈注射鐵劑的維持劑量為25～125mg／周不等。目的是通過(guò)每周靜脈補(bǔ)充一定量的鐵劑以保證血透患者在安全且穩(wěn)定的鐵代謝水平上保持目標(biāo)Hb／Hct。在維持治療過(guò)程中，至少每3月對(duì)鐵代謝水平監(jiān)測(cè)一次，監(jiān)測(cè)的指標(biāo)是TSAT及血清鐵蛋白。(觀點(diǎn))9．需要采用靜脈鐵劑維持的CKD患者無(wú)需口服鐵劑治療。指南條款九：試用量靜脈鐵劑的用法[1518]首次靜脈滴注右旋糖酐鐵之前，應(yīng)靜脈注射一次試驗(yàn)劑量為25mg的右旋糖酐鐵(成年患者)。體重在10kg以下的兒童為10mg，在10～20kg的兒童為15mg。如無(wú)快速過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生，以后常規(guī)靜脈注射右旋糖酐鐵時(shí)無(wú)需再做過(guò)敏實(shí)驗(yàn)。按包裝說(shuō)明，右旋糖酐鐵應(yīng)緩慢靜推，每分鐘不超過(guò)1ml。(觀點(diǎn))成人靜脈注射葡萄糖酸鐵之前，也應(yīng)當(dāng)用25mg作一次試驗(yàn)。如無(wú)快速過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生，以后常規(guī)靜脈補(bǔ)葡萄糖酸鐵時(shí)無(wú)需再做過(guò)敏實(shí)驗(yàn)。按包裝說(shuō)明，試驗(yàn)用的葡萄糖酸鐵應(yīng)當(dāng)稀釋于50ml注射用生理鹽水中，靜滴60min。另外，按包裝說(shuō)明，葡萄糖酸鐵對(duì)兒童患者是否安全有效尚未確定。靜注右旋糖酐鐵及葡萄糖酸鐵均會(huì)發(fā)生急性副作用。而靜注右旋糖酐鐵還可能引起遲發(fā)性副作用。出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)的患者不到1％，嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)極少見(jiàn)。靜滴右旋糖酐鐵致死者臨床報(bào)道極少，而葡萄糖酸鐵尚無(wú)致死性報(bào)道。有多種藥物過(guò)敏史的患者易對(duì)右旋糖酐鐵發(fā)生急性副作用。過(guò)敏反應(yīng)多發(fā)生于靜滴后數(shù)分鐘內(nèi)，靜推腎上腺素、苯海拉明及皮質(zhì)激素后很快好轉(zhuǎn)。試驗(yàn)量鐵劑靜滴后應(yīng)觀察15～60min，確保沒(méi)有過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生。指南條款十：口服補(bǔ)鐵口服補(bǔ)鐵時(shí)，成人患者應(yīng)每日分2～3次共服元素鐵200mg，兒童用量為2～3mg／L(kgd)。空腹且不同時(shí)服其他藥物時(shí)，口服鐵劑吸收最好。(觀點(diǎn))在CKD及腹透患者每日鐵丟失量很少時(shí)，每天口服200mg元素鐵即可補(bǔ)充丟失的鐵并保證有正常的造血。紅細(xì)胞生成亢進(jìn)時(shí)，也包括EPO治療時(shí)，腸道鐵吸收就增加。而當(dāng)鐵蛋白大于100mg/L、TSAT20％時(shí)，腸道鐵吸收就減少到很低的水平?？诜蔫F劑應(yīng)為鐵鹽形式，如硫酸鐵、富馬酸鐵、葡萄糖酸鐵，價(jià)格較為便宜?？诜F劑前2h或服后1h進(jìn)食可影響鐵吸收，磷酸鋁吸附劑也可降低鐵吸收?？诜荒苣褪艿幕颊呖梢孕┝慷啻畏茫蛩胺??？傊?，指南條款五至十討論了保證有效RBC生成的補(bǔ)鐵問(wèn)題，包括“何時(shí)補(bǔ)”、“補(bǔ)多少”及“如何補(bǔ)”。1993年，50％以上的美國(guó)CDK患者存在缺鐵的問(wèn)題，在目前中國(guó)CKD患者中，缺鐵可能更嚴(yán)重。監(jiān)測(cè)鐵代謝的最佳指標(biāo)包括TSAT[TAST=血清鐵x100／總鐵結(jié)合力(即循環(huán)中的轉(zhuǎn)鐵蛋白)]及血清鐵蛋白，前者主要反映RBC生成中可即時(shí)利用的鐵，而后者更主要地反映鐵貯備，兩者同時(shí)大幅下降者缺鐵可能性大，而兩者不明顯下降者炎癥性鐵利用障礙可能性大。EPO治療后血清鐵蛋白繼續(xù)下降多說(shuō)明是鐵缺乏，如果血清鐵蛋白絕對(duì)上升而TSAT猛然下