治療支氣管哮喘(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 全身用糖皮質激素等。 該患者處于哮喘第 Ⅱ 級（輕度持續），按照我國 《 支氣管哮喘防治指南 》 ，該級哮喘長期治療方案首選為：每天規則吸入糖皮質激素(≤500μg倍氯米松或相當劑量其他吸入激素 )，必要時吸入短效 β2受體激動劑以緩解癥狀。而該患者所用藥物為吸入性短效 β2受體激動劑和口服 β2受體激動劑。兩者都為緩解癥狀藥物，沒有使用長期控制藥物。 ? 結果： 給予布地奈德吸入劑每次 200μg，每天 2次吸入，必要時吸入沙丁胺醇氣霧劑以緩解癥狀，哮喘控制滿意。 ? B2病史摘要 1： 患者男性， 67歲。 5年前，患者受涼后出現氣喘，此后每年都有發作 2～ 3次，冬春季常見，一般能自行緩解或吸入沙丁胺醇氣霧劑緩解。支氣管激發試驗陽性。診斷為支氣管哮喘。 2天前，因洗澡受涼，出現胸悶、氣喘，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，無發熱。遂于當地醫院就診。查體：呼吸急促， 25次 /分，雙肺可聞及散在哮鳴音。 ? B2病史摘要 2： 肺功能： FEV1為預計值的 89%。 SaO2%（吸空氣）為 94%。動脈血氣（未吸氧）： PH ， PCO2 42mmHg， PO2 81mmHg。患者無其它基礎疾病，無藥物過敏史及煙酒等不良嗜好。 ? 診斷： 支氣管哮喘急性發作（輕度） ? 處方： 布地奈德吸入劑（ 100μg） 1瓶 sig 3吸 Bid 沙丁胺醇氣霧劑（ 100μg） 1瓶 sig 2撳 prn 沐舒坦 30mg 20 sig 30mg tid . 用藥后，患者癥狀無緩解，于次日晚上憋醒而入急診室。 ? 分析： 根據 GINA和我國 《 支氣管哮喘防治指南 》 ，該患者為支氣管哮喘輕度急性發作。哮喘急性發作的治療在于盡快緩解癥狀、解除氣流受限和低氧血癥，初始治療首選吸入速效 β2受體激動劑。如無效可聯合吸入抗膽堿能藥，也可射流霧化吸入。追問病史，該患者并不明確布地奈德吸入劑和沙丁胺醇氣霧劑作用的區別，患者隨意使用兩者中任意一種吸入。 糖皮質激素為哮喘的控制發作用藥，能有效控制氣道炎癥。但其無直接舒張支氣管的作用，對于哮喘急性發作，單吸入糖皮質激素不能緩解癥狀。 ? 指導： 氣喘時吸入沙丁胺醇氣霧劑，堅持規 則吸入布地奈德吸入劑。 ? 結果： 患者按指導用藥，氣喘癥狀緩解。 ? B3病史摘要： 患者女性， 31歲。 2年前感冒后出現氣喘癥狀，之后常有發作，一般在后半夜至清晨發作，日間極少發作。 2周前患者受涼，氣喘發作，以夜間發作明顯，每周至少 3～ 4次，常有清晨憋醒。支氣管激發試驗（ +）。肺功能：FEV1為預計值的 82%；患者無其它基礎疾病。無煙酒等不良嗜好。對花粉及酒精過敏，注射青霉素過敏。 ? 診斷： 支氣管哮喘、夜間哮喘 ? 處方： 沙丁胺醇氣霧劑（ 100μg） 1瓶 sig 2撳 prn 氨茶堿片 100mg 40 sig 200mg tid . 用藥后患者白天氣喘癥狀有所緩解，但是夜間仍然發作，常在清晨出現憋醒。 ? 分析： 患者哮喘以夜間發作為主，常清晨憋醒，為夜間哮喘。控制夜間哮喘發作與慢性哮喘的處理方式相近 ,但由于發作時間的差異，在藥物選擇上也有所不同。 1．改善周圍環境（尤其是臥室的環境） 部分哮喘患者夜間發作與接觸室內過敏原有關。常見的室內過敏原有塵螨、動物皮毛及分泌物、香水、空氣清新劑等。改善居住環境。清除已確定或可疑的致敏因素是首要措施。 2．減輕氣道炎癥，降低氣道反應性 糖皮質激素是最主要的抗變態反應炎癥的藥物。它能干擾花生四烯酸代謝，減少白三烯和前列腺素合成，抑制嗜酸性粒細胞的趨化與活化，抑制細胞因子合成，減少微血管滲漏，增加細胞上的 β2受體數量。 根據 GINA和我國 《 支氣管哮喘防治指南 》 ，夜間哮喘發作頻繁，該患者可定為第 Ⅲ ～ Ⅳ 級。需每日吸入糖皮質激素，聯合吸入長效 β2受體激動劑。必要時還需口服糖皮質激素。 另外，白三烯受體拮抗劑可競爭性地與白三烯受體結合，阻斷白三烯的作用。可顯著降低日夜間癥狀評分，減少夜間發作，與吸入激素合用起互補作用并減少激素用量。 3．使用長效、緩釋或控釋支氣管擴張劑 支氣管擴張劑是控制夜間哮喘發作的有效手段。應選擇長效 β2受體激動劑（如沙美特羅、福莫特羅），它們的作用都能持續 12小時，利于夜間哮喘的控制。同時吸入糖皮質激素和長效 β2受體激動劑聯合應用，既能改善氣道阻塞，又能減輕氣道炎癥。另外，聯合吸入糖皮質激素能增加β2受體密度，且可以防止長期應用 β2受體激動劑后出現的 β2受體下調。而 β2受體激動劑又能激活激素受體而加強激素作用，兩者起到協同效應。 上述處方沒有應用控制藥物，而常規制劑短效茶堿半衰期短，夜間血藥濃度較低，不足以控制夜間哮喘癥狀。故應選擇控緩釋茶堿，可以較長時間保持穩定的（尤其夜間）血藥濃度，適用于夜間哮喘。 ? 建議： 沙美特羅 /氟替卡松吸入劑 (250μg) 1瓶 sig 1吸 Bid 茶堿緩釋片 24 sig Bid . 沙丁胺醇氣霧劑（ 100μg） 1瓶 sig 2撳 prn ? 結果： 用藥 1天，患者夜間哮喘便不再發作，睡眠良好，清晨也未出現憋醒。用藥 2周復診，夜間哮喘未發過。 ? B4病史摘要： 患兒男性， 3歲。反復氣喘 3個月。 3天前，患兒受涼后出現喘息，夜間明顯。聽診：雙肺散在呼氣相哮鳴音，呼氣相延長。患兒自幼皮膚濕疹。對花粉過敏，無藥物過敏史。母親有哮喘病史，父親有吸煙史。 ? 診斷： 支氣管哮喘 ? 處方： 布地奈德干粉吸入劑（ 100μg） 1支 sig 2吸 Bid 沙丁胺醇氣霧劑（ 100μg） 1支 sig 1撳 prn 3周后門診復診，家長訴患兒喘息癥狀無明顯緩解。 ? 分析： 該干粉吸入劑（ tuberhaler）所需的理想吸氣流速為 60L/min，年幼患兒吸力不夠，吸氣流速較小，達不到吸氣流速。推薦 4歲以下患兒采用有活瓣的帶面罩的儲霧器（ spacer）吸入壓力定量氣霧劑（ pMDI）噴出的藥物，或用氣流量≥6L/min的氧氣或壓縮空氣做動力，通過射流霧化器吸入藥物。使用 spacer+pMDI時先把藥物噴入 spacer中，隨后患兒吸入 spacer內的空氣和藥物，該裝置不要求噴藥和吸氣同步，容易掌握，而且只需要較小的吸氣流速，適合年幼患兒使用。射流霧化吸入只需潮氣量呼吸，無特殊吸藥動作要求，適用于吸氣流速不夠的老年患者或兒童患者。 ? 建議： 布地奈德氣霧劑（ 200μg） 1支 sig 1撳 Bid 沙丁胺醇氣霧劑（ 100μg） 1支 sig 1撳 prn 經帶面罩的儲霧器吸入。 ? 結果： 2周后門診復診，家長訴患兒哮喘控制良好。 ? B5病史摘要： 患者男性， 65歲，反復氣喘 55年，再發 2天。患者 10歲時診斷為支氣管哮喘。 2天前，因洗澡受涼，出現氣喘，伴咳嗽、無痰，無發熱。查體：呼吸稍促， 22次 /分，雙肺可聞及散在哮鳴音。患者有高血壓史 5年，一直服用氨氯地平片，血壓控制良好。無其它基礎疾病，無藥物過敏史及煙酒等不良嗜好。 ? 診斷： 支氣管哮喘輕度發作 ? 處方： 沙美特羅 /氟替卡松（ 250μg） 1瓶 sig 1撳 Bid 沙丁胺醇氣霧劑（ 100μg） 1瓶 sig 2撳 prn 奧亭止咳露（ 150ml） 1瓶 sig 10ml tid . 用藥后患者哮喘癥狀有所好轉，但測血壓發現血壓為 150/90mmHg，較平時的130/80mmHg有所升高。 ? 分析： 用藥后血壓升高，可能為奧亭止咳露的不良反應。奧亭止咳露為復方制劑，含磷酸可待因（ ）、愈創木酚甘油醚（ 20mg/mL）、馬來酸溴苯那敏（ ）、鹽酸麻黃堿（ ）。鹽酸麻黃堿為非選擇性腎上腺素能受體激動劑，對 α和 β受體均有激動作用，因此在治療哮喘的同時，還有對心血管的不良反應，可以導致血壓升高。對于有高血壓的患者應慎用奧亭止咳露。 可停用奧亭止咳露，換用復方甘草合劑，10ml/次， 1天 3次口服。復方甘草合劑中含復方樟腦酊 ()、甘草流浸膏 ()、愈創木酚甘油醚 (5mg/ml)三成分，分別為中樞鎮咳藥、外周鎮咳藥、祛痰藥。對血壓沒有影響，適合高血壓患者的止咳。 ? 結果： 換藥后血壓控制滿意。 ? B6病史摘要： 患者女性， 35歲。 20年前，患者受涼后出現氣喘癥狀，之后反復發生，冬春季常見。當時支氣管擴張試驗陽性。診斷為支氣管哮喘。每次哮喘發作，經 MDI吸入沙丁胺醇后迅速緩解。 2天前，無明顯誘因出現氣喘癥狀，夜間明顯，影響睡眠。患者在家中反復吸入沙丁胺醇未緩解，來院就診。聽診：呼吸稍促， 24次 /分，雙肺彌漫哮鳴音。SaO2（吸空氣）： 92%。患者無其它基礎疾病。對青霉素過敏。無煙酒等不良嗜好。 ? 診斷： 支氣管哮喘急性發作（中度） ? 急診留觀處理： 40mg + NS 250ml ivgtt Bid 5mg + 異丙托溴銨溶液 + NS 2mL 射流霧化吸入 Bid 用藥后氣喘治療不滿意。 ? 分析： 追問病史，得知患者于 1周前因竇性心動過速就診，口服普奈洛爾 10mg， tid。普奈洛爾為非選擇性 β腎上腺素受體阻滯劑，可阻滯 β1和 β2受體，引起支氣管收縮，誘發或加重哮喘。 ? 結果： 停用普奈洛爾后繼續治療，哮喘癥狀緩解。 ? B7病史摘要： 患者男性， 64歲。反復氣喘 20年，再發 3天。20年前患者受涼后出現氣喘癥狀，之后經常發作，夜間明顯。實驗室檢查：支氣管激發試驗陽性。診斷為支氣管哮喘。 3天前，患者食用海鮮后出現胸悶、氣喘，夜間明顯。遂于當地醫院就診。聽診：呼吸稍促， 23次 /分，雙肺散在哮鳴音。肺功能： FEV1為預計值的 92%。患者有前列腺肥大史5年，無其它基礎疾病。有吸煙史 30年，半包 /天，已戒煙 10年。無藥物過敏史。 ? 診斷： 支氣管哮喘急性發作（輕度） ? 處方： 沙美特羅 /氟替卡松吸入劑（ 250μg） 1瓶 sig 1吸 Bid 復方異丙托溴胺氣霧劑 1瓶 sig 2撳 prn 3天后，患者又到門診，訴用藥后氣喘癥狀有所緩解，但出現排尿困難。 ? 分析： 復方異丙托溴胺每撳含異丙托溴胺21μg和沙丁胺醇 120μg。異丙托溴胺為抗膽堿能藥物，患者用藥后出現排尿困難，考慮為異丙托溴胺的不良反應。 異丙托溴胺對呼吸道 M膽堿受體有一定的選擇性阻斷作用，對其它部位平滑肌的作用較弱。對于無其它基礎疾病的患者，使用后一般不會引起其它系統的不良反應。復方異丙托溴胺氣霧劑為定量壓力氣霧劑，吸入肺部的藥量少，更多的藥物沉積在咽喉部再被吞下，最終全身吸收。而患者同時有前列腺肥大史，全身吸收的部分藥物，可松弛膀胱逼尿肌，收縮膀胱括約肌，導致排尿困難，引起尿潴留。 ? 建議： 換用沙丁胺醇氣霧劑代替復方異丙托溴胺氣霧劑必要時吸入以緩解癥狀 ? 結果： 患者停用復方異丙托溴胺氣霧劑后，排尿困難現象逐漸好轉，堅持每天兩次吸入沙美特羅 /氟替卡松吸入劑，必要時吸入沙丁胺醇氣霧劑后，哮喘控制良好。 ? B8病史摘要 1： 患者男性， 67歲。 10年前受涼后出現氣喘，此后經常發作，冬春兩季多見。實驗室檢查：支氣管激發試驗陽性。診斷為支氣管哮喘。一直使用布地奈德吸入劑 300μg，每天2次吸入，及沙丁胺醇氣霧劑必要時吸入。 2天前，患者食用海鮮后，出現胸悶、氣喘，稍事活動即感氣促，多次夜間憋醒。自行使用沙丁胺醇氣霧劑后不能緩解，遂入當地醫院急診室。 ? B8病史摘要 2： 聽診：呼吸稍促， 25次 /分，雙肺彌漫