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急診緩慢性心律失常的診斷與處理doc(編輯修改稿)

2025-08-14 04:16 本頁(yè)面

　

【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】入選了31名非外傷性顱內(nèi)出血的患者，16％的患者出現(xiàn)了竇性心動(dòng)過(guò)緩。其可能機(jī)制為：顱內(nèi)壓增高后，最初引起交感神經(jīng)興奮，表現(xiàn)為心肌收縮及血管張力增強(qiáng)，隨后頸動(dòng)脈竇的壓力感受器做出反應(yīng)而出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩。急診科醫(yī)生應(yīng)掌握造成心動(dòng)過(guò)緩的這一病因。代謝性疾病或內(nèi)環(huán)境紊亂也是緩慢性心律失常的一個(gè)原因，如甲狀腺機(jī)能減退、電解質(zhì)紊亂及低溫。甲狀腺機(jī)能減退是造成緩慢性心律失常的一個(gè)不太常見(jiàn)的病因。但如果甲狀腺機(jī)能減退造成心動(dòng)過(guò)緩，通常表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)緩或I度房室傳導(dǎo)阻滯，高度房室傳導(dǎo)阻滯并不常見(jiàn)，甲減患者通常需要服用甲狀腺素片治療。高鉀血癥也會(huì)導(dǎo)致緩慢性心律失常。終末期腎病或急性腎功能不全通常會(huì)造成高血鉀，心電圖表示T波高尖，QRS波群寬大畸形（圖5）。而在腎功能不全的患者中，當(dāng)血鉀水平顯著升高（＞），心電圖表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏或房室傳導(dǎo)阻滯。高鉀血癥造成的緩慢性心律失常應(yīng)用抗心律失常藥物無(wú)效，需要緊急行血液濾過(guò)治療。圖5 高鉀血癥心電圖低體溫（體溫＜35℃）是緩慢性心律失常的另一個(gè)病因。低體溫大多數(shù)表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)緩，但也會(huì)發(fā)生房顫或室顫。心電圖的特征性表現(xiàn)可能會(huì)出現(xiàn)J點(diǎn)上移（圖6）。低體溫造成的心律失常在體溫恢復(fù)正常時(shí)大多數(shù)都會(huì)得到改善。圖6 體溫過(guò)低出現(xiàn)多導(dǎo)聯(lián)QRS波群終末J點(diǎn)上移（箭頭處）細(xì)菌、病毒或寄生蟲等病原感染性疾病也會(huì)導(dǎo)致緩慢性心律失常。錐蟲（Trypanosoma cruzi）感染是最常見(jiàn)的病因之一，全球受感染人數(shù)超過(guò)1000萬(wàn)，感染后導(dǎo)致Chagas病。寄生蟲通過(guò)皮膚侵入患者體內(nèi)，進(jìn)而繁殖，主要侵犯心臟和消化系統(tǒng)。高達(dá)30％的感染患者會(huì)出現(xiàn)因病原菌直接侵入心臟造成心功能不全、心肌細(xì)胞的損害以及炎性損傷。擴(kuò)張性心肌病、終末期心衰以及房室傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏也很常見(jiàn)。包蟲（Borrelia）感染導(dǎo)致的Lyme病也會(huì)出現(xiàn)緩慢性心律失常。％，我國(guó)相關(guān)資料不詳。回顧性研究證實(shí)，高達(dá)8％的患者會(huì)累及心臟。90％的心臟受累者表現(xiàn)為房室傳導(dǎo)阻滯（包括完全性房室傳導(dǎo)阻滯）。所有的心肌炎患者中，50％為病毒感染導(dǎo)致。科薩奇病毒B和細(xì)小病毒19是兩大主要病因。心肌炎損害表現(xiàn)為心肌細(xì)胞損傷所致的心衰以及傳導(dǎo)系統(tǒng)受損所致的房室傳導(dǎo)阻滯。近幾年梅毒感染病例在全球均呈復(fù)蘇趨勢(shì)，我國(guó)亦不例外。梅毒螺旋體（Treponema pallidum）感染人體后，會(huì)造成心血管系統(tǒng)損害，常見(jiàn)也有大動(dòng)脈炎、主動(dòng)脈瘤及瓣膜病等，心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)受累后將出現(xiàn)緩慢型心律失常。許多藥物的治療劑量或過(guò)量通常會(huì)成為緩慢性心律失常的罪魁禍?zhǔn)祝痹\科醫(yī)生應(yīng)該及時(shí)明確并治療這類疾病。β受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑很可能會(huì)導(dǎo)致緩慢性心律失常。患者服用的藥物往往因?yàn)楦鞣N原因在無(wú)意間就會(huì)過(guò)量吸收，明確就診患者的服藥清單往往能夠發(fā)現(xiàn)致病藥物。例如地高辛就是一種常見(jiàn)的導(dǎo)致緩慢性心律失常的藥物，高達(dá)35％的服藥患者會(huì)表現(xiàn)出不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯。此類中毒患者的治療原則就是停藥、加快排泄以及支持治療。有些特定的解毒劑或解毒藥物能夠改善或逆轉(zhuǎn)心動(dòng)過(guò)緩（表3）。三、急診評(píng)估急診評(píng)估的關(guān)鍵在于能夠迅速發(fā)現(xiàn)患者血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定，如果不穩(wěn)定立即開(kāi)展急救治療。急診科醫(yī)師通過(guò)快速評(píng)估患者呼吸循環(huán)狀態(tài)有助于確定患者病情是否穩(wěn)定。通過(guò)測(cè)量脈率是否規(guī)則能初步診斷心律失常的性質(zhì)。就診時(shí)的生命體征有助于判斷血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定，隨后醫(yī)生需要反

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