急診科診療常規(帶目錄)doc(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 物分析 ~2mg，IV患者很快清醒(2~3min)？低血糖阿片中毒有無全身性或局部癲癇發作？癲癇狀態處理動脈血氣：PaCO2＞mmHg， PaO2 ＜mmHg？呼吸衰竭處理給氧通氣支持體溫＞41℃或＜31℃？治療低體溫或中暑腦膜刺激征證據?腦膜炎蛛網膜下腔出血針尖樣瞳孔病史：創傷史、疾病史、藥物/毒物史、起病癥狀查體：外傷、病理征、腦膜刺激征、瞳孔大小和反應、眼球運動、疼痛反應如無禁忌癥（如球結膜水腫等）立即行腰穿，否則急診做頭顱CT重復使用納洛酮患者清醒？阿片中毒橋腦、小腦出血膽堿酯酶抑制劑中毒縮瞳滴劑過量小腦幕上占位性病變逐漸發生昏迷早期癱瘓小腦幕下占位性病變突發昏迷對稱性神經功能缺陷針尖樣瞳孔代謝性腦病昏迷前可有嗜睡或譫妄逐漸進展至昏迷對稱性神經功能缺陷瞳孔對光反射存在臆病發作癥狀做作夸大腦電圖檢查正常暗示性強，心理治療和暗示治療有效有否無無無無是有有有有有是無否無否是圖14 意識障礙患者分析處理思路 【急診治療】 (一)基本治療 1．開放氣道、維持呼吸循環功能。 2．患者作嘔反射和嗆咳反射消失，立即氣管插管。 3．嚴密監測生命體征。 4．對外傷患者要注意保護頸椎。 5．快速檢測血糖 如為低血糖予50％葡萄糖40～100ml靜脈注射。 6．經驗性給予納洛酮 ～2mg肌肉或靜脈注射。 7．經驗性給予維生素Bl 100mg肌肉注射，或溶于100ml葡萄糖或生理鹽水中靜脈滴注。 8．會診 (1)神經外科會診：懷疑為顱腦外傷或急性腦出血。 (2)神經內科會診：昏迷病因不明。 （二）支持治療1. 如臨床或影像學提示顱內壓升高，有發生腦疝危險者，20%~2g/kg靜脈滴注，q6~8h。2. 高熱患者給予降溫，必要時冬眠+物理降溫。3. 抽搐患者給予安定。【留觀指征】所有急性意識障礙者均應留觀。【住院指征】1．昏迷患者一般需住院治療。2．下列患者可能例外(1)癔病發作患者。(2)低血糖昏迷患者。(3)癲癇發作后患者。(4)類阿片物質中毒患者。【出院指征】1．低血糖昏迷患者(1)治療后意識障礙迅速恢復。(2)內分泌科門診隨診。2．癔病發作患者 精神衛生專科醫師評估后可離開急診。3．類阿片物質中毒患者(1)經治療后毒性反應消失。(2)最后一次給予納洛酮后觀察4～6h以上。(3)出院前應告知患者有關濫用藥物的害處。(4)給予一定的建議和勸告。第五節 抽 搐【臨床表現】(一)抽搐表現形式1．驚厥 全身或局部骨骼肌強直性和陣孿性抽搐(1)俗稱“抽風”，中醫謂“驚風”。(2)常伴意識障礙。(3)局限性癲癇發作。(4)癲癇大發作。(5)癲癇持續狀態。2．強直性抽搐 肌肉強直性收縮(1)癲癇大發作強直期。(2)手足抽搦癥。(3)破傷風角弓反張。3．肌陣攣 短暫快速觸電樣肌肉重復收縮(1)肌陣攣性癲癇。(2)延髓、小腦病變。(3)面肌陣攣。(4)多發性肌陣攣。4．習慣性抽搐(1)快速、重復、刻板的不隨意運動。(2)眨眼、蹙額、聳肩等動作。5．癔癥性抽搐。6．其他還包括震顫、舞蹈動作及共濟失調等不隨意運動。（二）伴隧癥狀1．先兆癥狀。2．頭痛。3．意識喪失。4．精神癥狀。5．發紺，呼吸暫停。6．大小便失禁。7．舌咬傷。(三)體格檢查要點1．生命體征 體溫、呼吸、脈搏、血壓。2．一般情況 意識障礙，大小便失禁。3．皮膚 黃疸，發紺，瘀斑。4．頭顱／五官 外傷，瞳孔大小反應，視乳頭水腫，口腔舌咬傷，牙齦腫大。5．頸部 頸部損傷，腦膜刺激征。6．肺部 呼吸音，干鳴音，濕啰音。7．心臟 心率，節律，奔馬律，雜音。8．四肢 瘀斑，變形，壓痛，捻發音，肩關節脫位。9．神經系統 意識狀態，視覺，聽覺，步態，局灶神經系統體征。(四)問診要點1．目擊者描述在抽搐發作前患者的行為。2．抽搐發作現場環境(應激、高熱)。3．抽搐時局部特征，持續時間。4．既往癲癇病史。5．神經病學損害(外傷史，腦血管意外史)。6．服藥史，飲酒史．藥物濫用史。7．藥物過敏史。8．感染性疾病史。【病因】(一)急性抽搐常見原因1中樞神經系統異常(1)原發性癲癇。(2)顱腦外傷。(3)腦血管意外。(4)顱內占位病變。(5)腦水腫。(6)中樞神經系統感染。2．代謝和系統性疾病(1)低氧血癥。(2)腦灌注下降1)出血性休克。2)嚴重心律失常。3)急性心肌梗死。4)夾層動脈瘤。(3)維生素D缺乏。(4)甲狀旁腺功能減退。(5)低鈉血癥和高鈉血癥。(6)低鈣血癥和低鎂血癥。(7)低血糖。(8)血高滲透壓。(9)尿毒癥腦病。(10)肝性腦病。(11)急性藥物和化學品中毒。(12)酒精等戒斷癥狀。(13)高熱(感染，中暑)。(14)破傷風。【院前處理】1．注意患者生命體征。2．解開患者衣扣，以免影響呼吸。3．紗布或壓舌板外裹紗布放置在上下磨牙間。4．清理口腔嘔吐物、內分秘物、假牙。5．必要時氣管插管，人工呼吸。6．吸氧，有條件心電圖、血氧飽和度監測。7．給予建立靜脈通路，心電圖。8．高熱患者物理降溫。 【急診檢查】 1．既往無癲癇病史 (1)電解質(包括鈣、鎂離子水平)。 (2)指血血糖測試。 (3)心電圖。 (4)根據臨床作相應病因學檢查。 2．有癲癇病史 (1)指血血糖測試。(2)抗癲癇藥物血藥水平。【病因分析思路和鑒別診斷】(一)病因分析和處理思路(圖l一5)(二)鑒別診斷1．昏厥。2．癔病，過度通氣綜合征。3．阿一斯綜合征。【急診治療】(一)基本治療（見圖15 抽搐患者分析處理流程）1．觸摸大動脈搏動，心電監測(1)除外心臟驟停等致命性病變。(2)如大動脈搏動消失，行心肺復蘇。2．監測血壓(1)建立靜脈通路。(2)除外休克和體位性低血壓。(3)生理鹽水糾正低血容量。3．保護氣道，監測血氧(1)除外呼吸衰竭、窒息。(2)患者頭偏向一側，有條件醫院置人鼻導氣管。(3)必要時氣管插管，機械通氣。4．測量體溫(1)除外高熱驚厥。(2)除外低體溫。5．指測血糖(1)低血糖者給予50％葡萄糖50ml緩慢靜推。(2)如患者存在營養不良同時給予維生素Bl 100mg，靜脈注射。6．防止進一步損傷。7．神經內科會診。(二)抗驚厥治療(1)癲癇持續狀態。(2)反復無顯著特點的驚厥性癲癇。2．首選藥物：安定他人發現：抽搐、意識障礙長時間抽搐（＞10min）或多次發作，發作間歇期無意識？來診時患者清醒與否？診斷：癲癇持續狀態 氣道保護：側臥位、鼻咽道通氣建立靜脈通氣查血常規、血糖、血鈉/鈣/鎂、肝腎功能、動脈血氣、毒物分析靜脈給予50%葡萄糖50ml休克、胸腹部疼痛、呼吸困難？臨床僅表現為抽搐？有先兆或發作后精神錯亂？診斷：抽搐ECG、心跳節律、血壓異常？可能診斷：急性心源性腦缺血綜合征毒物、藥物中毒？可能診斷：藥物中毒血糖、電解質、肝腎功能、血氮、動脈血氣等異常？可能診斷：代謝性腦病患者高熱？熱性驚厥可能診斷:癔病發作可能診斷：出血性休克心肌梗死肺栓塞動脈瘤發熱或頸項強直？進一步評價抽搐原因腰穿除外腦膜炎局部神經系統癥狀體征，頭顱CT異常？可能診斷：腦血管意外顱內腫瘤是是否否否是無無無無無有有有有有有無有無圖15 抽搐患者分析處理流程是否(1)5～l0mg，靜推；(2)僅在患者抽搐發作時給予；(3)優點：起效快，半衰期短；(4)缺點：呼吸抑制，心動過緩，低血壓危險。3．苯巴比妥(魯米那)(1)100～200mg，肌注；(2)必要時4～6 h重復一次。4．其他備選藥物(1)丙戊酸鈉。(2)苯妥因鈉。(3)氯硝安定。 (三)病因治療見相關診療常規【留觀指征】1．不明原因抽搐需留觀。2．原發癲癇患者留觀時間尚無定論。【住院指征】1. 首發癲癇患者。2. 癲癇持續狀態。3．正在服用癲癇藥或停藥時發生癲癇。4．抽搐伴發熱和意識障礙。5．基礎疾病需要住院(如顱腦外傷、腦血管意外、先兆子癇、嚴重低氧血癥、低血糖、低鈉血癥、阡斯綜合征和酒精戒斷癥)。【出院指征】1．原發性癲癇癥狀得到控制，有門診隨診條件。2．癥狀性癲癇癥狀得到控制，基礎疾病無需住院。3．出院時有親友陪同。4．密切隨訪1周。5．告戒患者避免游泳、駕駛、需操作機器或工具的危險工作及高李作業等，直到患者病情穩定，得到隨診的轉科醫師同意。 第六節 呼吸困難【臨床表現】(一)基本表現1．氣短，呼吸氣不夠的感覺。2．呼吸急促。3．呼吸費力。4．喘鳴。5．呼吸窘迫。6．窒息感。(二)可能伴隨癥狀1．發熱。2．出汗。3．發紺。4．聲音嘶啞。5．吞咽困難。6．咳嗽，咳痰。7．水腫。8．焦慮不安，頭痛。9．定向力障礙，煩躁，易怒。，昏迷。(三)體格檢查要點1．生命體征 體溫、呼吸、脈搏、血壓。2．一般情況 意識，語言交流能力。3．皮膚 皮疹，瘀點瘀斑，發紺。4. 頭顱／五官 創傷、燒傷特征。5．頸部 喘鳴，頸靜脈怒張，氣管位置不正常。6．肺部(1)呼吸運動特點。(2)三凹征。(3)喘鳴音。(4)呼吸音。(5)肺部干濕啰音。(6)胸膜摩擦音。7．心臟 心率，奔馬律，雜音。8．腹部 腹水、腹部脂肪對呼吸影響。9．四肢 水腫，杵狀指。10．神經系統 意識狀態，局灶體征。(四)問診要點1．感染病史。2．肺部疾病史(COPD，哮喘)。3．心臟病史(冠心病，心肌梗死，心衰)。4．外傷史(骨折，胸部創傷)。5．吸人煙霧、毒氣史。6．下肢靜脈血栓塞。7．用藥史，藥物過敏史。【常見病因】1. 生理性劇烈運動，吸人高濃度二氧化碳，進人低氧濃度空間，高原反應，水下長時間潛水。2．肺源性肺炎，支氣管炎，哮喘，慢性阻塞性肺病，肺部腫瘤，急性呼吸窘迫綜合征，急性肺損傷，肺水腫，肺間質病變，肺血管病變(如肺栓塞，肺動脈高壓)，胸廓變形，胸腔積液，氣胸，吸人毒性物質致急性肺損傷。3．心臟源性心力衰竭，心律失常，心肌缺血，心包填塞，心內分流。4．上呼吸道梗阻氣管異物，會厭炎，喉氣管支氣管炎，咽后膿腫，過敏，遺傳性血管性水腫。5．血液循環源性大出血，嚴重貧血。6．化學性糖尿病酮癥酸中毒，尿毒癥(也有心衰、肺水腫成分)，代謝性酸中毒。7．神經肌肉病變格林巴利綜合征，急性脊髓炎，重癥肌無力，大腦損傷。8．精神源性過度通氣綜合征，嘆息樣呼吸。【院前處理】1．注意患者生命體征。2．吸氧，有條件者作心電、血氧飽和度監測。3．給予建立靜脈通路，心電圖。4．必要時氣管插管，人工呼吸。【急診檢查】(一)基本檢查動脈血氣分析，電解質，腎功能，血糖，胸部x線片。(二)備選檢查血常規(全血細胞計數)，尿常規，痰涂片，血、痰、血培養，毒理學分析，心電圖，超聲心動圖，頸部x線片，纖維喉鏡，間接喉鏡，支氣管鏡，肺功能測定，胸部高分辨CT。【病因分析思路】急診處理思路和病因分析見圖15。【急診治療】(一)基本治療1．保證氣道通暢。2．給高濃度氧(COPD除外)。3．氣管插管，機械通氣(1)嚴重呼吸困難。(2)呼吸衰竭。(3)窒息。(4)呼吸停止。4．心電、血壓、血氧監測。5．大動脈搏動消失、意識喪失者行心肺復蘇。6．建立靜脈通路，生理鹽水糾正低血壓狀態。(二)病因治療1．急性心力衰竭(1)急性左心衰竭，充血性心力衰竭失代償。(2)速尿。(3)硝酸甘油，硝普鈉。(4)嗎啡。2．哮喘，喘息性支氣管炎，慢性阻塞性肺病(1)擴張支氣管：氨茶堿，β受體興奮劑。呼吸困難大動脈搏動開始心肺復蘇如有條件行動脈血氣分析有無上呼吸道梗阻、高調喘鳴、發紺或無效呼吸有無昏迷或木僵伴淺表呼吸；痛覺放射差或消失；作嘔放射或咳嗽反射消失給氧、Heimlich手法，如失敗行直接喉鏡檢查氣道異物氣道狹窄？氣管插管、給氧解除梗阻如無法氣管插管可行環甲軟骨切開術或氣管切開術張力性氣胸（單側胸部叩診鼓音、呼吸音減弱/消失、氣管移位等）？給氧、胸膜腔穿刺抽氣減壓、盡快予胸腔閉式引流給氧、負壓吸引清理呼吸道，如可能氣管內插管大量誤吸（呼吸時咕嚕聲、口腔內有食物或嘔吐物、咳嗽）?給氧、嗎啡、速尿，如可能氣管內插管嚴重肺水腫（端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰）？給氧、擬交感神經藥物、氨茶堿、糖皮質激素嚴重哮喘、慢性