醫院科室質量與安全管理小組記錄本doc(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 實手術審查與審批制度術前討論制度：三、四級手術要進行術前討論重大、疑難、致殘手術及新開展手術，填寫《重大手術審批單》嚴格執行“圍手術期抗生素使用標準”。術前30分鐘至2小時內應預防使用抗生素，術中手術時間大于3小時或失血量大于1500ml應追加一次抗生素，術中按照手術切口使用抗生素，Ⅰ類切口不使用或24小時之內停用抗生素，Ⅱ類切口48小時內停用抗生素，Ⅲ類切口抗生素使用3至7天停藥未落實手術審查與批準制度每一例扣1分三、四級手術未進行術前討論每一例扣1分 重大、疑難、致殘手術及新開展手術未填寫《重大手術申請單》每一例扣1分每月抽查2份圍手術期病歷，發現一份不合格的扣一份，扣完為止。6術前：應對患者的診斷、手術適應證，術式選擇進行充分評估，特別注重患者其它系統并發癥和所涉交叉學科。各種知情同意落實到位，手術前各項檢查無誤。擇期手術患者，手術醫師未嚴格按照術前準備進行評估，未落實知情同意，未進行各項查對，無術前談話內容記錄的視其情況酌情扣分。未按規定操作，未及時與家屬或委托人進行溝通，告知的不得分。表8 項目分值基本要求缺陷內容及扣分標準自查情況扣分得分考核手術科室20分和麻醉醫師應在術前一天與患者或代理人交代手術和麻醉有關事項。術中：手術操作規范，輸血規范，意外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委托人。 術后：觀察及時、嚴密，早期發現并發癥并妥善處理。 手術全過程應及時、準確地記錄在病歷中,認真填報《手術安全核查表》與《手術風險評估表》，規避手術風險。麻醉復蘇后或ICU病人回病房必須有交接記錄。建立“非計劃再次手術” 的監測、原因分析、反饋、整改和控制體系3. 未按規定操作，未及時與家屬或委托人進行溝通，告知的不得分。術后無手術醫師查看病人相關記錄不得分， 手術過程記錄不及時，描述不清楚酌情扣分。無術后患者評估不得分，無送返病房交接記錄不得分。無“非計劃再次手術”相關分析記錄不得分。6實行手術四級管理制。度。建立科室手術醫師資格分級授權管理制度與規范，責任到每一位醫師，有定期能力評價與再授權的機制。嚴禁未授權越級手術。特殊手術嚴格執行科主任、醫務科、院長三級審批制度。未實行手術分級管理制度的不得分。 未執行審批制度不得分五官科科室質量與安全管理小組會議記錄一季度（2月）日期： 年 月 日 時間： 時 分地點： 主持人： 參加人員： 檢查結果： 表1臨床科室醫療質量安全管理月自查表（1季度3月份）（非手術科室100分 手術科室120分）項目分值基本要求缺陷內容及扣分標準自查情況扣分質量管理20分4科主任負責質量管理與持續改進工作，建立科室質量管理小組及工作制度，體現全面質量管理與持續改進工作1. 缺科室質量管理小組及制度扣1分科室質量存在問題改進力度不夠，相同質量問題重復出現無改進扣1分3每月底召開科室質控小組會議，內容要體現全面、全過程質量管理，有記錄5嚴格執行醫師法、在未取得執業醫師資格，不能獨立值班、手術、有創操作5積極引進新技術、新業務，有相關培訓內容、討論、記錄和操作規程、有代表科室特色及水平的技術項目有開展新技術、新業務工作培訓加5分有開展新技術、新業務的討論記錄和操作規程加5分3有代表科室特色及水平的技術項目加5分表2項目分值基本要求缺陷內容及扣分標準自查情況扣分得分質量管理20分2 有“三基”培訓計劃有“三基”培訓落實記錄有“三基”操作考核記錄無“三基”無“三基”培訓落實記錄扣1分無“三基”6臨床路徑落實規范 單病種質量控制發生變異病歷要進行登記，病程記錄中要詳細記錄并與醫囑相符，5危急值管理醫療文書15分41 、 有運行病歷自查情況記錄（每月至少10份）有終末病歷自查情況記錄（每月至少10份）無運行病歷自查情況記錄扣1分記錄不完善扣1分無終末病歷自查情況記錄扣1分記錄不完善扣1分6住院病歷書寫規范單項否決病歷及≤75分病歷不能出科室，病歷中的缺陷內容要在3至7日內，到病案室進行修正。表3項目分值基本要求缺陷內容及扣分標準自查情況扣分得分醫療服務規范20分4有醫療規章制度并執行有診療常規并執行,有技術操作規范并執行,有患者入、出重癥監護室標準及規范并執行.未執行醫療規章制度、診療常規、無患者入、未執行患者入、6有合理使用抗生素的規范，使用抗生素要有用藥指征。按分級原則用藥，無越級用藥，治療用藥要有細菌培養與藥敏檢查結果的支持，預防用藥要符合規范缺合理使用抗生素的規范扣1分無用藥指征扣1分未按分級原則用藥，有越級用藥扣1分.住院患者抗菌藥物使用率不超過60%；門診患者抗菌藥物使用率不超過20%，預防用藥不規范扣1分5合理檢查、合理用藥、合理治療。檢查、治療、用藥要符合臨床診斷，病程記錄中應體現因果關系，醫囑與病程相符。用藥適應癥、劑量、療程和用藥途徑要符合藥品說明書的規定，病程中有記錄檢查、治療、用藥與臨床診斷不符，病程記錄中未體現因果關系，醫囑與病程不相符1份病歷扣1分超藥品說明書適應癥，劑量、療程表4項目分值基本要求缺陷內容及扣分標準自查情況扣分得分5嚴格落實臨床用血管理制度病歷出科不合格為單項否決病歷每一例扣3分醫療核心制度30分5三級查房制度：嚴格落實查房制度，保證查房次數（住院醫師每天查房2次，下班前必須巡視病人，對重點病人進行交班，危重病人床前交班并記錄在交班本上。主治醫師每天查房1次，每周至少有2次查房記錄。科主任、副主任醫師以上每周至少查房1次）有記錄。查房次數不足、查房形式不規范扣1分病歷中缺三級醫師查房記錄扣1分記錄不規范扣1分，未體現理法方藥一致性扣1分查房內容對疾病的診斷治療缺乏指導作用扣1分5疑難、危重病歷討論制度：由科主任或副主任醫師以上人員主持，按規定時間進行討論并記錄于病歷中無科主任或副主任醫師以上人員主持的病歷討論扣3分病歷討論未按規定進行，未記錄于病歷扣2分5會診制度：會診醫師應為醫療組長以上人員在24小時內完成（平診）急診、會診應在10分鐘內到現場會診醫師不具備會診資格，每發現一人次扣3分病歷中無會診記錄扣2分表5項目分值基本要求缺陷內容及扣分標準自查情況扣分得分醫療核心制度305死亡病歷討論制度：應在患者死亡1周內討論，由科主任或副主任醫師以上人員主持，并記錄于病歷中 死亡病例未討論扣1分 5首診負責制度：落實首診醫師負責制及專病專治原則，按科室流程規范要求，接診做到合理分流患者。首診醫師不能以任何理由推諉或拒絕診治患者，如患者病情屬其他科室疾病，應轉科診治。在未確定接受科室前，首診醫師要對患者全面負責 首診醫師拒絕診治患者或出現推諉現象每人次扣1分 對疑難病例，對病情涉及多個科的患者，首診醫師，未按患者的主要病情收住相應科室每人次扣1分5晨會與值班交接班制度：醫師要嚴守工作崗位，必須離崗時要向值班護士說明去向，并攜帶通訊工具，值班期間遇有重大搶救、大型手術、突發事件，即刻向上級醫師、上級領導請示匯報。科室建立醫師交接班記錄本，每班有記錄。（白班下午下班前要進行交班）交接班重點內容：新入院、危重、當日手術、術后三天之內病人，危重病人要做到書面與床頭雙交接班1. 2. 3. 值班期間遇有重大搶救大型手術未請示匯報發現一次扣1分表6項目分值基本要求缺陷內容及扣分標準自查情況扣分得分醫療安全15分6醫生要熟悉《醫療事故處理條例》內容要求，落實科室防范醫療糾紛及事故發生的重要措施，制定科室《醫療差錯及事故處理制度》，建立醫療差錯及事故登記本，對發生的醫療差錯及事故要立即報告醫務科。抽查內容： 醫療差錯及事故未及時上報醫務科，2嚴格落實危重患者及大型手術患者管理制度，加強對危重病人、大型手術病人的管理，并及時填寫危重病人、大型手術病人報告單、上報醫務科對于科內危重、大型手術病人未及時上報醫務科，2認真落實告知制度，充分尊重患者權益對告知內容不全面，5制定科室急危重患者搶救應急預案，熟練掌握，反應迅速，有明確的人員替代制度，并保證聯系通訊工具暢通，確保人員按時到位 缺搶救設備操作規程扣1分科室人員不能熟練操作相關搶救設備每人次扣1分表7項目分值基本要求缺陷內容及扣分標準自查情況扣分得分圍手術期管理制度10嚴格落實手術審查與審批制度術前討論制度：三、四級手術要進行術前討論重大、疑難、致殘手術及新開展手術，填寫《重大手術審批單》嚴格執行“圍手術期抗生素使用標準”。術前30分鐘至2小時內應預防使用抗生素，術中手術時間大于3小時或失血量大于1500ml應追加一次抗生素，術中按照手術切口使用抗生素，Ⅰ類切口不使用或24小時之內停用抗生素，Ⅱ類切口48小時內停用抗生素，Ⅲ類切口抗生素使用3至7天停藥未落實手術審查與批準制度每一例扣1分三、四級手術未進行術前討論每一例扣1分 重大、疑難、致殘手術及新開展手術未填寫《重大手術申請單》每一例扣1分每月抽查2份圍手術期病歷，發現一份不合格的扣一份，扣完為止。6術前：應對患者的診斷、手術適應證，術式選擇進行充分評估，特別注重患者其它系統并發癥和所涉交叉學科。各種知情同意落實到位，手術前各項檢查無