民用航空器飛行事故調(diào)查程序(編輯修改稿)

　

【文章內(nèi)容簡介】 的損壞或變形部分；　　k．　　　　　能說明槳距位置的螺旋槳槳葉；　　l．　　　　　 發(fā)動機(jī)以及駕駛艙內(nèi)的油門操縱桿位置；　　m．　　　　 地面碰撞痕跡；　　n．　　　　　燃燒損毀部位；　　o．　　　　　座椅、安全帶及應(yīng)急設(shè)備的狀態(tài)。　　拍攝人員應(yīng)當(dāng)整理拍攝資料，編輯制作一份事故現(xiàn)場勘察相冊和錄像資料。與說明事故原因有關(guān)的照片，應(yīng)當(dāng)作為證據(jù)列為事故調(diào)查報告的一部分。　　7．4．4 繪制事故現(xiàn)場殘骸分布圖　　7．4．4．1 內(nèi)容　　a．　　　　　事故現(xiàn)場的地形地貌；　　b．　　　　　最初碰地點(diǎn)、墜地(水)點(diǎn)及各種痕跡；　　c．　　　　　航空器及其主要部件、附件、發(fā)動機(jī)位置；　　d．　　　　　遇難及幸存人員位置；　　e．　　　　　航跡上的主要散落物；　　f．　　　　　 圖例和說明。　　7．4．4．2 形式　　a．　　　　　極坐標(biāo)圖。用于殘骸散布范圍較小的情況。繪制極坐標(biāo)圖時，應(yīng)當(dāng)以主殘骸為基準(zhǔn)點(diǎn)，在極坐標(biāo)圖上標(biāo)出各殘骸的距離和方位，參見附圖二。　　b．　　　　　直角坐標(biāo)圖。用于殘骸散布較廣的情況。繪制直角坐標(biāo)圖時，應(yīng)當(dāng)沿主殘骸散布中心取一條基線，再沿這條基線測出各殘骸相對于某一參考點(diǎn)的距離及垂直于該基線的距離，根據(jù)這些數(shù)據(jù)，用適當(dāng)比例繪制殘骸分布圖。該圖可以在直角坐標(biāo)紙上直接標(biāo)繪。參見附圖三。在殘骸碎片很多的部位，可以用英文字母或阿拉伯?dāng)?shù)字代表殘骸，并附上相應(yīng)當(dāng)?shù)奈淖终f明。　　7．4．5 調(diào)查航空器接地、接水狀態(tài)　　事故調(diào)查一般應(yīng)當(dāng)確定航空器最初接地、接水時的狀態(tài)。通過航空器與地面、障礙物的碰撞痕跡，航空器殘骸的破壞和分布情況，飛行數(shù)據(jù)記錄器的記錄數(shù)據(jù)，傷亡人員的位置和狀態(tài)，航空器舵面和儀表指示等，分析得出航空器最后時刻的飛行狀態(tài)，如：俯仰角、坡度、航向、航跡角、接地角、迎角、側(cè)滑角、飛行速度、高度、下降率等描述航空器接地、接水時飛行狀態(tài)的參數(shù)。　　還可以根據(jù)當(dāng)事人、目擊者提供的證詞和物證判斷航空器接地、接水時的狀態(tài)。　　7．4．6 調(diào)查航空器和發(fā)動機(jī)狀態(tài)　　a．　　　　　檢查航空器殘骸的結(jié)構(gòu)、系統(tǒng)、部件、附件，特別是翼尖、艙門、發(fā)動機(jī)、起落架等外部邊緣部件，查找有無短缺的部分，確定航空器和發(fā)動機(jī)的完整性。　　b．　　　　　檢查和判斷航空器和發(fā)動機(jī)是否有空中失火、爆炸、解體、遭遇火器射擊、雷擊、鳥撞和其他物體撞擊或吸入等破壞。　　c．　　　　　初步判斷航空器結(jié)構(gòu)、系統(tǒng)、部件、附件在接地前的工作狀態(tài)，查找故障跡象。　　d．　　　　　測量、記錄航空器各操縱系統(tǒng)和起落架系統(tǒng)的工作情況及其活動部分的相對位置、儀表指示等。　　e．　　　　　測量、記錄能反映發(fā)動機(jī)(包括螺旋槳)主要構(gòu)件和系統(tǒng)工作狀態(tài)的部、附件的相對位置、破壞狀況，檢查發(fā)動機(jī)操縱手柄、電門的位置和儀表指示，檢查與發(fā)動機(jī)有關(guān)的油、氣、液、電等系統(tǒng)，初步判斷發(fā)動機(jī)的工作狀態(tài)。　　f．　　　　　 檢查當(dāng)日及近期維護(hù)、修理工作涉及的系統(tǒng)或部件、附件的狀況。　　g．　　　　　檢查航空器救生系統(tǒng)的狀況，判斷其工作是否正常。　　h．　　　　　確定重點(diǎn)搜集和保護(hù)的殘骸和痕跡。　　i．　　　　　 選定和采集分析化驗的各種樣品。　　7．4．7 打撈墜水殘骸　　應(yīng)當(dāng)盡快打撈墜入水中的殘骸，打撈過程中應(yīng)當(dāng)注意避免殘骸二次損壞。　　7．4．8 事故記錄器搜尋與運(yùn)輸　　事故調(diào)查組到達(dá)現(xiàn)場后應(yīng)當(dāng)盡快搜尋飛行記錄器，采取必要的措施進(jìn)行現(xiàn)場保護(hù)和處理，防止記錄器二次損壞或者記錄信息的丟失，并迅速送到指定的機(jī)構(gòu)進(jìn)行譯碼分析。記錄器的搜尋和保護(hù)必須在專業(yè)人員的參與或監(jiān)督下完成。　　可以根據(jù)飛行記錄器安裝位置、外型特征、表面顏色、內(nèi)部結(jié)構(gòu)等尋找記錄器及其部件。墜水記錄器可使用記錄器的水下定位信標(biāo)接收儀確定其水下位置。飛行記錄器找到后應(yīng)當(dāng)由專業(yè)人員判明和記錄其狀態(tài)，迅速轉(zhuǎn)移至安全地方，并派專人監(jiān)護(hù)。　　嚴(yán)禁在現(xiàn)場打開和分解記錄器；記錄與記錄器工作有關(guān)的開關(guān)、電源、電子設(shè)備等零部件的位置和狀態(tài)；如果可能，拆卸記錄器時最好將與記錄器連接的接口和線路一起拆下；如果記錄器外殼已經(jīng)破損，記錄其損壞情況，盡可能收集所有記錄器部件，特別時內(nèi)部記錄介質(zhì)，并進(jìn)行妥善包裝，防止進(jìn)一步損壞；如果記錄器介質(zhì)部分已經(jīng)從記錄器中脫離，應(yīng)當(dāng)加以特別保護(hù)，防止擠壓、折皺、磨損、靜電、灰塵等對記錄介質(zhì)的損壞；如果記錄器內(nèi)部已經(jīng)進(jìn)水，不要在現(xiàn)場作干燥處理，應(yīng)當(dāng)立即將記錄器浸泡在盛有同性水質(zhì)的容器中，送到指定的機(jī)構(gòu)進(jìn)行處理；對于失火的事故現(xiàn)場，應(yīng)當(dāng)盡快尋找并將記錄器撤離火區(qū)，防止余燼中持續(xù)低強(qiáng)度高溫對記錄器內(nèi)部記錄介質(zhì)的破壞。　　事故調(diào)查組到達(dá)前，現(xiàn)場救援工作中如果已經(jīng)發(fā)現(xiàn)暴露火脫離航空器的飛行記錄器及其部件，救援人員應(yīng)當(dāng)及時收集，按照上述要求進(jìn)行記錄和保護(hù)，轉(zhuǎn)移至安全地方，并派專人監(jiān)護(hù)。待調(diào)查組到達(dá)后迅速移交。　　記錄器在運(yùn)輸過程中應(yīng)當(dāng)妥善包裝，特別是已經(jīng)破損的記錄器，防止記錄器及其內(nèi)部介質(zhì)的二次損壞；記錄器應(yīng)當(dāng)隨身攜帶運(yùn)輸，不要作為貨物或行李托運(yùn)，不要將記錄器通過機(jī)場的X光安全檢查設(shè)備。　　7．4．9 非遺失性存儲器的收集　　按照該航空器制造廠商提供的機(jī)載非遺失性存儲器清單收集有關(guān)的機(jī)載設(shè)備的殘骸，并測量和記錄殘骸的損壞情況、現(xiàn)場位置，以及與其有關(guān)的系統(tǒng)和部件的狀況。要注意避免這類非遺失性存儲器受到強(qiáng)磁場和靜電等的干擾。　　7．4．10 機(jī)載貨物及行李檢查　　調(diào)查機(jī)載貨物、行李在事故現(xiàn)場分布的位置；調(diào)查機(jī)載貨物、行李的數(shù)量、重量和特點(diǎn)，確定其包裝、固定和載荷分布情況；查明機(jī)上是否有違禁物品。　　7．4．11 機(jī)上乘員調(diào)查　　調(diào)查機(jī)上乘員的實際人數(shù)和事故發(fā)生時在機(jī)上的分布情況，以及事故發(fā)生后每個乘員在事故現(xiàn)場的位置和傷亡情況。　　7．4．12 油液采樣　　及時采集機(jī)上有關(guān)系統(tǒng)的油液樣品。　　采集油液樣品應(yīng)當(dāng)使用清凈的容器，并要求有采樣說明。　　采樣量：液壓油、滑油、燃油的采樣量應(yīng)分別達(dá)到或超過100、500、1000毫升。　　7．4．13 殘骸的現(xiàn)場處置　　7．4．13．1 殘骸的回收　　應(yīng)當(dāng)盡量查找和回收航空器的所有殘骸，并集中到指定地點(diǎn)。殘骸收集過程中應(yīng)當(dāng)記錄其來歷和接收時的狀態(tài)，注意避免殘骸的二次損壞。認(rèn)為可作為證據(jù)的殘骸應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)保管好。　　對于墜入水中的殘骸，可以根據(jù)飛行記錄器的水下定位信號探測儀、水面船只探測聲納或掃描儀的搜索結(jié)果、地面雷達(dá)錄像或標(biāo)圖、目擊者反映、水面上漂浮的油跡、殘骸和尸體等信息確定其位置，同時要考慮到殘骸的位置會因水流的作用而改變。　　為了減少海水的腐蝕作用，從海水中撈出的殘骸應(yīng)當(dāng)立即用清水沖洗，并盡快送去檢查。從水中撈出的壓力容器和輪胎等應(yīng)當(dāng)立即將其釋壓或轉(zhuǎn)移到安全地帶，釋壓前記錄其壓力。　　7．4．13．2 重要?dú)埡〉奶幚怼　≌J(rèn)為可為查明事故原因提供線索或證據(jù)的殘骸都應(yīng)當(dāng)作為重要?dú)埡。缬衅跀嗫诘牧悴考惓５膿p傷機(jī)件、有空中起火或爆炸特征的構(gòu)件、以及所有能反映飛行狀態(tài)、操縱面位置、發(fā)動機(jī)狀態(tài)等的殘骸。對重要?dú)埡?yīng)當(dāng)采取重點(diǎn)保護(hù)措施。　　對有污染的重要?dú)埡?yīng)當(dāng)由專業(yè)人員進(jìn)行處理，去除可能有腐蝕性的污染物，對容易腐蝕的部位涂少量滑油保護(hù)。處理時不應(yīng)當(dāng)改變其原始狀態(tài)。　　對散落的電門、燈泡、儀表等小件重要?dú)埡?yīng)當(dāng)分別裝入包裝袋內(nèi)，袋上注明它們的發(fā)現(xiàn)位置和狀況。其他重要?dú)埡∫惨脴?biāo)簽加以必要的說明。　　7．4．13．3 殘骸的運(yùn)輸　　殘骸運(yùn)輸時，應(yīng)當(dāng)注意避免受到新的損傷。大件殘骸可以分解后運(yùn)輸，但分解時要選擇與事故原因無關(guān)部位，并盡可能少改變其原始狀態(tài)。殘骸在分解和運(yùn)輸中造成的損壞和變化情況應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄。　　殘骸分解必須在事故調(diào)查組監(jiān)控下進(jìn)行。　　7．4．13．4 殘骸的保管　　殘骸是事故調(diào)查的重要依據(jù)。事故調(diào)查結(jié)束后，殘骸應(yīng)當(dāng)妥善保管，特別是重要?dú)埡。y(tǒng)一保管在事故調(diào)查部門指定的單位或機(jī)構(gòu)。未經(jīng)組織事故調(diào)查部門的批準(zhǔn)，任何單位和個人不得擅自將殘骸銷毀或挪用。　　7．5 證人調(diào)查　　事故調(diào)查組到達(dá)事故現(xiàn)場后，應(yīng)當(dāng)盡快進(jìn)行證人調(diào)查。證人調(diào)查應(yīng)當(dāng)由事故調(diào)查員進(jìn)行。根據(jù)事故調(diào)查的需要，可以由有關(guān)小組組成專門的證人調(diào)查小組，確定事故發(fā)生時證人的位置，收集證詞。　　7．5．1 尋找證人　　證人應(yīng)當(dāng)盡量找全。證人除了事故現(xiàn)場及附近的目擊者以外，還包括與航空器該次運(yùn)行有關(guān)的當(dāng)事人。對已經(jīng)找到的證人應(yīng)當(dāng)列出其單位、姓名、性別、年齡、職業(yè)、文化程度、聯(lián)系電話或方式，以便尋訪。　　7．5．2 證人調(diào)查的基本原則　　a．　　　　　事故發(fā)生后應(yīng)當(dāng)盡快獲得證人的陳述材料。　　b．　　　　　要向證人講明事故調(diào)查的目的和意義，證詞只用于查清事故原因，而不用于任何其他目的，要求證人無顧慮地說出有關(guān)事故的全部事實。　　c．　　　　　對目擊者的詢問最好安排在事故發(fā)生時目擊者所處的位置進(jìn)行。對每一證人的調(diào)查應(yīng)當(dāng)單獨(dú)進(jìn)行，必要時可在單獨(dú)談話結(jié)束后進(jìn)行集體座談。　　d．　　　　　與證人談話時要讓證人本人敘述其看到和聽到的情況，除非離題太遠(yuǎn)，否則，不要打斷他的講述，并給他停頓思考的時間。證人敘述結(jié)束后，可以就他所講的內(nèi)容提出問題，但不得啟發(fā)誘導(dǎo)。對于非航空專業(yè)人員盡量不用技術(shù)術(shù)語。　　e．　　　　　與證人談話除錄音外，所有證人證詞都應(yīng)當(dāng)整理完整的文字記錄，必要時請證人簽字確認(rèn)。調(diào)查人員不得根據(jù)自己的判斷任意取舍證人證詞。如果對證詞有看法或需要說明，調(diào)查人員可以將自己的觀點(diǎn)附在證詞記錄的后面。與證人談話應(yīng)當(dāng)有兩名以上調(diào)查員參加。　　f．　　　　　 談話結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)告訴證人歡迎隨時補(bǔ)充證詞，告知其聯(lián)系人、聯(lián)系地點(diǎn)和聯(lián)系方式。　　7．5．3 證人調(diào)查的內(nèi)容　　7．5．3．1 目擊者調(diào)查　　a．　　　　　事故的發(fā)生時間。如果未記住時間，則根據(jù)其他相關(guān)事件的時間推斷。　　b．　　　　　目擊者的觀察位置。　　c．　　　　　當(dāng)時當(dāng)?shù)氐奶鞖馇闆r。　　d．　　　　　看到的航空器飛行情況(高度、航向、姿態(tài)、不正常現(xiàn)象等)。　　e．　　　　　看到的燈光、煙霧、火焰、閃光、火球現(xiàn)象和聽到的爆炸、音爆、喘振及其他聲音。　　f．　　　　　 航空器最后碰撞和破壞情況，殘骸散落位置。　　g．　　　　　救援和現(xiàn)場保護(hù)工作情況。　　h．　　　　　航空器上脫落的物體情況。　　i．　　　　　 航空器墜水位置和發(fā)現(xiàn)漂浮殘骸或尸體位置。　　j．　　　　　 其他目擊情況。　　7．5．3．2 當(dāng)事人調(diào)查　　對于航空專業(yè)人員，包括飛行、空管、維修以及其他勤務(wù)保障人員作為證人時，應(yīng)當(dāng)調(diào)查：　　a．　　　　　從飛行前準(zhǔn)備到飛行實施過程的詳細(xì)情況。　　b．　　　　　異常情況發(fā)生時的現(xiàn)象。　　c．　　　　　對發(fā)生情況的判斷、處置和航空器的反應(yīng)。　　d．　　　　　異常情況發(fā)生后組織指揮情況。　　7．5．4 證人的物證收集　　應(yīng)當(dāng)廣泛收集證人可能提供的物證，例如能反映事故情況的照片、影片、錄像帶、錄音帶等。　　7．6 飛行活動調(diào)查　　應(yīng)當(dāng)調(diào)查所有與該次飛行的組織實施有關(guān)的活動情況及機(jī)組的飛行操縱情況。　　a．　　　　　調(diào)查飛行計劃的制定是否符合有關(guān)手冊、標(biāo)準(zhǔn)和條例的規(guī)定，以及實際飛行過程中飛行計劃的執(zhí)行情況；　　b．　　　　　確定空勤組成員(正/副駕駛、領(lǐng)航員、飛行機(jī)械員、飛行通信員、乘務(wù)員、安全員)；　　c．　　　　　調(diào)查飛行員的技術(shù)等級、訓(xùn)練水平、技術(shù)狀況、飛行經(jīng)歷、日常執(zhí)行規(guī)章制度、是否發(fā)生過事故或事故征候等情況，調(diào)查飛行員執(zhí)行該次飛行的任務(wù)安排、機(jī)組成員搭配是否合理；　　d．　　　　　調(diào)查空勤組飛行前準(zhǔn)備情況；　　e．　　　　　根據(jù)艙音記錄器的錄音，分析和判斷飛行員的行為和情緒變化情況，以及機(jī)組的配合情況；　　f．　　　　　 檢查駕駛艙操縱手柄、開關(guān)、電門的位置和儀表指示，以及各操縱舵面和操縱機(jī)構(gòu)的位置與狀態(tài)，并結(jié)合飛行記錄器分析得出的有關(guān)數(shù)據(jù)，分析和判斷機(jī)組在事故過程中的處置情況；　　g．　　　　　空勤組成員是否有超時現(xiàn)象。　　7．7 航空醫(yī)學(xué)調(diào)查　　確定事故發(fā)生與空勤組成員健康狀況的關(guān)系，以及遇險者致傷、致死的各種因素。包括：　　a．　　　　空勤組成員個人心理特點(diǎn)、嗜好、婚姻家庭情況，近一個月來的精神、心理狀況，近半年有無重大生活事件以及空勤組成員間的心理相容性；　　b．　　　　空勤組成員最近一次大體檢的時間、結(jié)論，患有何種疾病及治療情況，既往病史，體質(zhì)、飛行耐力和航空生理訓(xùn)練等；　　c．　　　　事故前24小時內(nèi)空勤組成員的健康狀況，出勤前的體檢和觀察結(jié)果，是否符合飛行條件；　　d．　　　　事故前72小時內(nèi)空勤組成員的生活起居(飲食、睡眠、鍛煉、作息、疾病、吸煙、飲酒、服藥等)情況，精神狀況，以確定其健康狀況和飛行能力；　　e．　　　　空勤組成員在事故發(fā)生、發(fā)展過程中的生理、心理表現(xiàn)，是否發(fā)生疾病、疲勞等不良反應(yīng)當(dāng)，是否有失能現(xiàn)象；　　f．　　　　 檢查和分析空勤組成員的傷亡原因，對采集到的人體組織、體液等醫(yī)學(xué)標(biāo)本進(jìn)行病理、毒理和生化檢查，必要時進(jìn)行尸體解剖，儀查明有無藥物、酒精作用，或潛在疾病；　　g．　　　　根據(jù)機(jī)上或其他人員遺體上的傷痕和衣物上的痕跡，進(jìn)行傷亡原因機(jī)理分析和航空器發(fā)生事故時的受力分析，判斷航空器發(fā)生事故時飛行人員的操縱動作和航空器的飛行狀態(tài)。　　7．8 空中交通管理調(diào)查　　7．8．1 空地通話錄音和雷達(dá)錄像的調(diào)查　　安排專人啟封和拷貝空地通話錄音帶和雷達(dá)錄像。空地通話錄音復(fù)制過程不得使用任何降噪設(shè)備。應(yīng)當(dāng)將記錄的該次飛行過程中的全部通話內(nèi)容整理成文字材料，放音應(yīng)當(dāng)使用復(fù)制帶。整理文字工作應(yīng)當(dāng)在事故調(diào)查員監(jiān)督下進(jìn)行，必要時請空管人員協(xié)助。整理記錄資料的時間基準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)采用與艙音記錄器、飛行數(shù)據(jù)記錄器相同的時間基準(zhǔn)。　　根據(jù)雷達(dá)錄像繪制航空器的地面航跡圖，注明記錄中所有代號的意義及整理的時間、地點(diǎn)和人員，內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：　　a．　　　　　時間、航空器航跡顯示；　　b．　　　　　發(fā)話人或發(fā)話人代號；　　c．　　　　　讀出的記錄資料；　　d．