三級中醫醫院評審細則(三甲中醫院評審)doc(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 扣1分；評估記錄不完整，扣1分。3，記錄完整。查閱上年度中藥飲片采購質量管理制度及進貨質量驗收記錄。無制度或無記錄，不得分；制度不完善，扣1分；記錄不完整，扣1分。3，有保證質量的管理制度和設施條件，做到定期養護。查閱相關資料，并實地考查。中藥飲片有變質、霉變、生蟲、串藥等現象或無管理規范、制度，不得分；設施條件不完善，扣1分；養護記錄不完整，扣1分。按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國家的相關法律法規。查閱相關資料，實地考查，并抽查10張毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方。未按規定實行雙人雙鎖管理，扣1分；賬物不符，扣1分；含毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方調劑不符合規定。2，嚴格處方的審核和調劑復核，調劑復核率100%，每劑重量誤差應在177。5%以內。查閱相關資料，實地考查，并抽查1日中藥飲片處方和調劑后的中藥飲片處方20劑。無飲片調劑制度和操作規范，不得分；未按規定審核或無復核簽字，（最多扣2分）；重量誤差不符合要求，（最多扣2分）。5，按醫師處方（一人一方）應用中藥傳統工藝（膏方、散劑等）進行加工等服務的能力。查閱相關資料，并實地考查。設備不齊全，能力不具備，不得分。2★。（5分）查閱相關資料，并實地考查。小包裝中藥飲片少于300種，不得分；有小包裝中藥飲片，但臨床未使用，扣3分。5《醫療機構中藥煎藥室管理規范》。（15分），嚴格煎藥的質量控制、監測工作。無工作制度和相關設備的標準化操作程序或未開展質量控制、監測工作，不得分；質量控制、監測工作不到位，酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）。4，配備完善的煎藥設備設施和輔助用具，流程合理。布局不合理，；流程不合理，；設施設備和輔助用具配備不完善。2。煎藥設備設施、容器使用前應確保清潔，有清潔規程和每日清潔記錄。未定期消毒、無清潔規程或無每日清潔記錄，不得分；消毒記錄和每日清潔記錄不完整，每項扣1分。3（煎藥工作量）相適應。煎藥室面積與本單位的業務規模（煎藥工作量）不相適應，酌情扣分。1，操作方法符合要求。待煎藥物先行浸泡時間不少于30分鐘，每劑藥一般煎煮2次，煎煮時間根據方劑的功能主治和藥物的功效確定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或醫囑操作。無操作記錄，不得分；記錄不完整，扣1分；煎藥操作方法不符合要求。3。查閱相關資料。不能提供急煎服務，或急煎不能在2小時內完成，不得分。2《關于中藥飲片處方用名和調劑給付有關問題的通知》。（3分）現場抽查10種中藥飲片的調劑給付（查閱相關資料，現場訪談醫師和藥房人員）。中藥飲片調劑給付不符合規定。3。（3分），委托加工的制劑須經相應部門批準，按照相關的規定執行。查閱相關資料，并實地考查。無配制記錄或有委托加工但委托加工批件不符合規定，不得分；配制記錄不完善，扣1分。2。查閱相關資料。中藥制劑在醫療機構之間的調劑使用不符合規定，不得分。1，參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。（12分）≥。提供中藥咨詢服務，促進中藥合理使用。查閱相關資料，并實地考查。臨床藥師數量配備不足，每少1人，扣1分；無中藥咨詢窗口或工作臺，扣1分；無咨詢記錄，扣1分。3，按規定報告中藥不良反應。查閱相關資料并抽查3份病歷。無制度或無中藥不良反應報告記錄，不得分；未按照規定上報不良反應，每例扣1分。3，規范處方（用藥醫囑）開具、審核、調配、核發、用藥指導等行為。查看評審前3年相關資料。未開展評價工作，不得分；評價內容不完善，扣2分；評價結果未公布，扣2分。4。查看評審前3年相關資料。未開展宣傳與教育，不得分。2第六章 中醫護理（60分）說明：，按照《中醫護理常規 技術操作規程》進行考核。如《中醫護理常規 技術操作規程》中無本科室常見病的中醫護理常規，應按照本院護理部統一制定的專科（專病）中醫護理常規進行考核。 評價指標評價方法評分細則分值《中醫醫院中醫護理工作指南（試行）》開展中醫護理工作。（20分）《指南》的計劃與具體措施（可體現在醫院年度工作計劃中）。查閱相關資料并抽查2項措施的落實情況。無相關計劃和措施，不得分；措施未落實，每項扣1分。2。查閱相關資料。護理管理部門的職能不明確，扣1分；主管院長、護理部主任、科護士長、護士長的職責不明確。2:1的要求。實地考查，并抽查近3個月護理人員排班表。病房護理人員總數與病區實際開放床位數的比例不符合要求，不得分。4，體現不同層次人員的培訓內容與學時要求，定期考核，措施到位。查閱培訓計劃及中級、初級護士技術檔案各3份。無計劃或計劃中未體現中醫藥內容，不得分；計劃未落實或原始資料記錄不全面，；培訓內容與學時不符合要求。3★，科室開展中醫護理技術項目不少于2項。抽查3個科室，查閱相關資料并實地考查。醫院未開展中醫護理技術操作，不得分；科室開展中醫護理技術項目少于2項，每科扣1分。3。查閱上年度相關資料。未開展中醫特色護理質量評價工作，不得分；記錄不完整，扣1分。護理會診及護理病例討論制度并落實。查閱相關資料。無制度，不得分；未體現中醫特色，扣1分；記錄不完整，扣1分。藥劑、后勤等相關部門支持開展中醫護理工作的協調機制，并定期（至少半年1次）召開會議。查閱相關資料。無會議記錄，不得分；協調機制落實不到位，扣1分。2《中醫護理常規 技術操作規程》，積極開展辨證施護。（20分）。現場抽查3個病區的相關資料。中醫護理常規少于3個，每個病區扣3分；未組織實施，每個病種扣1分。6，包括為患者提供具有中醫藥特色的康復和健康指導。抽查2個病區，查閱相關資料并實地考查，每個病區訪談1名患者。未開展專科中醫特色護理，每個病區扣4分；未提供具有中醫藥特色的康復和健康指導，每個病區扣2分。8，體現辨證施護內容。抽查3份運行病歷，并實地考查。未體現辨證施護內容，每份扣2分；中醫護理與辨證不一致，每份扣1分。6，能夠提供具有中醫藥特色的康復和健康指導。（20分）。抽查2名護士現場考核（含1名護士長，原則上每個病區1人，共2個病區）。護士長未掌握本科常見病的中醫護理常規，扣3分，護士未掌握，扣2分；掌握不全面，酌情扣分（，最多扣2分）。5。按照護理操作百分制打分表進行打分，每項操作得分90—95分，每人扣1分；85—89分，每人扣3分；低于85分，每人扣5分。10。抽查2名護士現場考核。護士不能提供具有中醫藥特色的康復和健康指導，不得分；內容不完整，酌情扣分（，最多扣2分。）5第七章 文化建設（60分）評價指標評價方法評分細則分值。（6分）《關于加強中醫醫院中醫藥文化建設的指導意見》及《中醫醫院中醫藥文化建設指南》等相關文件要求。查閱相關資料。無相關會議記錄，不得分。3。查閱相關資料，并抽查2項措施的落實情況。未制定實施方案，不得分；措施未落實。3。（12分）。查閱相關資料，并實地考查。無醫院宗旨或未體現，不得分；正在征集或制定過程中，扣2分；體現不充分。提供中醫藥服務的總體定位。無發展戰略或未體現，不得分；正在征集或制定過程中，扣2分；體現不充分,。3。無院歌或未體現，不得分；正在征集或制定過程中，扣2分；體現不充分,。3。無院訓或未體現，不得分；正在征集或制定過程中，扣2分；體現不充分,。3，形成富含中醫藥文化特色的服務文化和管理文化。（19分），體現中醫理念和思維。現場考核3名中醫類別執業醫師。診療行為不規范，每人扣2分；診療行為未體現中醫藥理論和技術方法的運用，每人扣2分。6。現場考核3名員工（窗口服務人員、醫技人員，門診服務臺人員各1名）。醫院員工言語儀表不規范，每人扣1分。3。查閱相關資料。無特定禮儀，不得分。3《員工手冊》，并開展培訓。查閱相關資料。未制定相關規章制度和《員工手冊》，不得分；未體現中醫醫院特點，扣3分；未開展培訓，扣2分。4，并開展培訓。查閱相關資料。未編寫讀本，不得分；未開展培訓。3《中醫醫院環境形象范例》，開展中醫醫院環境形象體系建設。（23分）。實地考查。庭院建設未體現中醫藥文化，不得分，體現不充分，扣2分。3★、候診區和住院部走廊宣傳中醫藥知識，使用中醫病名和中醫術語，并與所在科室的中醫藥特色相結合。未宣傳中醫藥知識，每個區域扣5分；未使用中醫病名或中醫術語，每個區域扣3分；未與科室特色相結合，扣2分。15★。未宣傳，不得分；不充分，扣3分。5第八章 預防保健（60分）說明：，開展中醫預防保健服務效果評價研究、資料收集等工作，如開展服務人群健康情況改善、服務滿意度評價、評價指標體系構建等。評價指標評價方法評分細則分值。（10分），有明確的發展目標。查閱相關資料。醫院的中長期發展規劃和年度工作計劃中無發展中醫預防保健服務的內容，不得分；發展目標不明確，扣3分。5，明確具體措施，并組織實施。查閱評審前3年相關資料，并抽查2項措施的落實情況。醫院未制定開展中醫預防保健服務的工作計劃，不得分；具體措施未落實，每項扣2分；部分落實，每項扣1分。5《中醫預防保健服務提供平臺建設基本規范（試行）》，合理設置和建設中醫預防保健服務平臺。（23分）★，健康狀態辨識及其風險評估區域、健康咨詢與指導區域、健康干預區域、輔助區域等區域定位明確。查閱相關資料，實地考查。無中醫預防保健服務提供平臺，無明確區域劃分，或區域不足4個，不得分。5★“治未病”服務功能的需要，專職醫護人員不少于6人，中醫類別人員≥70%，其中應當有一名具備副主任以上專業技術職務任職資格的中醫類別執業醫師。查閱本年度人事檔案及相關證明材料。醫護人員配備不足6人，或中醫類別人員＜70%，或無副主任專業技術職務任職資格的醫師，不得分。6。配置健康狀態信息采集、健康狀態信息管理、健康狀態辨識及風險評估、健康咨詢與指導教育、健康干預等設備。查閱科室設備清單，并實地考查。未配備健康狀態信息采集、健康狀態信息管理、健康狀態辨識及風險評估、健康咨詢與指導教育、健康干預等設備，每少一項，扣1分。服務規范和技術操作規范。查閱相關資料。檢查無工作制度，扣2分；無服務規范，扣2分；無技術操作規范，扣2分；各類制度、規范不全，每項扣1分。6《中醫特色健康保障—服務模式服務基本規范（試行）》規范提供中醫預防保健服務。（16分），服務流程合理。查閱評審前3年相關材料，并實地考查。未提供服務，不得分；流程不合理，；不能提供原始材料。3。未建立數據庫，不得分；不能提供原始材料，扣2分。4。未開展中醫體檢和評估，不得分；中醫體檢和評估不到位，扣1分。3（包括中醫健康教育和指導，中醫技術方法干預等）。未提供中醫干預服務，不得分；服務不到位，扣2分。3（如健康改善情況、服務滿意度評價等的資料收集）。未開展效果評估工作，不得分；開展不到位，扣2分。3，技術應用符合相關規范。（11分）（如膏方、針刺、灸法、火罐、推拿、帖敷、足療、藥浴、熏蒸、藥膳、刮痧等）≥5項。查閱相關資料，并實地考查。未開展，不得分；＜5項，每少1項，扣1分。6。查閱相關資料，并實地考查。技術應用不規范，每項扣1分。5第二部分 綜合服務能力（350分）第一章 基本要求和醫院服務（40分）一、醫院設置、功能和任務（5分）評審指標評審方法評審細則分值，把維護人民群眾健康權益放在第一位。（3分）“以病人為中心”，服務宗旨、管理理念和管理措施體現醫院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。查閱相關資料。未體現公益性，不得分。中醫藥管理部門指定的社會公益項目。未參加并完成各級衛生、中醫藥管理部門指定的各類扶貧、防病、促進基層醫療衛生事業項目及邊遠地區醫療服務援助項目，或未開展、舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐等）等，不得分。農村基層培養衛生人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。無制度，；項目培養資料（包括學員名單、授課課件、學時、考核和評價等）不完整，；無保障措施。1★、任務和定位明確，保持適度規模，醫院編制及實際開放床位數均≥400張，科室設置、人員配備和設備、設施符合三級中醫醫院基本（設置）標準。（2分）查閱相關資料。不符合要求，不得分。2二、醫院服務（15分）評審指標評審方法評審細則分值，提高工作績效，優化醫療服務系統與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診。（8分），就診、住院的環境清潔、舒適、安全，有患者飲水、休息、如廁和方便殘疾人的無障礙設施。急診與門診候診區、醫技部門、住院病區等均有明顯、易懂的標識。有保護患者的隱私設施和管理措施。查閱相關資料，并實地考查。診療環境不符合要求，；無保護患者隱私的管理措施。2，逐步提高患者預約就診比例；支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診，建立與掛鉤合作的基層醫療機構的預約轉診服務；完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準；為急診患者提供合理、便捷的入院相關制度與流程；危重患者應先搶救并及時辦理入院手續。查閱相關資料，并實地考查。未開展預約診療服務，無支持醫務人員從事晚間門診和節假日