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出血性腦梗死病歷模板(編輯修改稿)

2025-08-30 00:31 本頁面

　

【文章內容簡介】肺部感染左手畸形住院醫師：病程記錄2018031516:00首次病程記錄*** 男 62歲言語不清、右側肢體無力，1月。于2018031515：00住院。一、本病特點：。、右側肢體麻木無力。曾于20180216就診107醫院，行顱腦CT示：“雙側腔隙性腦梗死，腦白質脫髓鞘改變，腦萎縮”，收住入院，予“降纖抗栓、清除自由基、活血化瘀”治療（具體不詳），住院時于20180219出現發熱，伴咳嗽、咳痰，行胸部CT示：“雙肺紋理增粗，右肺下葉及左肺上葉、下葉可見多處斑片狀密度增高影，邊緣模糊，左肺顯著“。20180223顱腦CT示：腦干、左側顳頂枕葉、右側丘腦、雙側基底節及放射冠區見斑片狀及大片狀低密度影。20180310顱腦CT：”腦干、右側丘腦、雙側基底節及放射冠區見斑片狀低密度影，部分與腦脊液密度相似；左側顳頂枕葉示大片狀低密度影，內可見斑片狀密度增高影，邊緣模糊。“ 患者現神志欠清，精神不振、睡眠可，鼻飼飲食、小便失禁，大便秘結，舌質深紅，苔黃膩，脈弦滑。：發育正常，營養中等，體型消瘦，神志欠清，精神不振，運動性失語，右側鼻唇溝變淺，口角向左歪斜，伸舌無力，不能伸出口腔，平板車推入病房，被動查體。雙肺呼吸音粗，可聞及水泡音。右上肢肌力0級，左下肢肌力0級，左手畸形，右側肱二頭肌腱、肱三頭肌腱反射亢進，膝腱、跟腱反射消失，巴彬斯基征陽性。：”高血壓病“56年，血壓最高達200/？mmHg，未進行藥物治療，平素血壓未監測。20171106行腰椎后路椎管減壓植骨融合內固定術。左手4指畸形，現左手功能受限。否認有過傷寒、結核等傳染病史。否認有過手術史。無骨折等重大外傷史、無輸血史、無食物、藥物過敏史、預防接種史不詳。：20180310顱腦CT：”腦干、右側丘腦、雙側基底節及放射冠區見斑片狀低密度影，部分與腦脊液密度相似；左側顳頂枕葉示大片狀低密度影，內可見斑片狀密度增高影，邊緣模糊。“ 二、初步診斷：中醫診斷腦卒中痰熱腑實證西醫診斷出血性腦梗塞死高血壓病腰椎間盤突出癥術后

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