內科護理學重點(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 ：很長時間才能緩解；IV級：不能從事任何體力活動。心力衰竭藥物治療：利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑、β受體阻滯劑、洋地黃。心力衰竭護理診斷問題：1氣體交換受損；與左心衰竭致肺淤血有關；2體液過多；與右心衰竭致體循環淤血，水鈉潴留，低蛋白血癥有關；3活動無耐力；與心排血量下降有關；4潛在并發癥：洋地黃慢性心力衰竭潛在并發癥：洋地黃中毒；預防洋地黃中毒；1）用量有個體差異性，嚴密觀察使用后反應；2）與奎尼丁、胺碘酮、維拉帕米、阿司匹林等藥物合用，可增加中毒機會，在給藥前應詢問有無上述藥物及洋地黃用藥史3）必要時監測血清地高辛濃度4）嚴格按時遵醫囑給藥；觀察洋地黃中毒現象：最重要的反應是各類心律失常，最常見者為室性期前收縮，胃腸反應如食欲下降、惡心嘔吐和神經系統癥狀如頭疼、倦怠、視力模糊、黃視、綠視洋地黃中毒處理：1）立即停用洋地黃2）低血鉀者可口服或靜脈補鉀，停用排鉀利尿劑3）糾正心律失常：快速性心律失常可用利多卡因或苯妥英鈉；有傳導阻滯性心律失常者可用阿托品靜注或安置臨時心臟起搏器。抗心律失常藥物：1竇性心動過緩：阿托品，麻黃堿；2竇性停搏：起搏3室性期前收縮：β受體阻斷劑、普羅帕酮、胺碘酮；4心房撲動、心房顫動：復律；5房室傳導阻滯：起搏治療、阿托品；6預激綜合征、室上速：首選腺苷，維拉帕米心律失常潛在并發癥：猝死：1評估危險因素：評估心律失常的原因；2心電監護：對嚴重心律失常者應持續心電監護，監測心率，心律，心電圖，生命體征，血氧飽和度變化；3配合搶救：建立靜脈通道，備好抗心律失常藥及搶救藥物，除顫器，臨時起搏器等。二尖瓣狹窄臨床表現：1癥狀；呼吸困難，咯血，咳嗽；2體征；舒張期隆隆樣雜音；實驗室檢查：心影呈梨形；診斷要點：心尖區有舒張期隆隆樣雜音伴X線或心電圖示左心房增大。二尖瓣關閉不全診斷要點：收縮期雜音伴X線或心電圖示左心房、左心室增大，超聲心動圖檢查有確診價值。主動脈瓣狹窄臨床表現：呼吸困難、心絞痛和暈厥為典型主動脈瓣狹窄的三聯癥。診斷要點：主動脈瓣區典型收縮期雜音伴震顫。主動脈關閉不全臨床表現：頭部搏動感，靴形心，心尖搏動抬舉樣搏動，周圍血管征常見，包括隨心臟搏動點頭征，水沖脈，毛細血管搏動征，股動脈槍擊音。冠心病臨床分型：1無癥狀性心肌缺血2心絞痛3心肌梗死4缺血性心肌病5猝死。心絞痛護理診斷、問題、措施：1疼痛：胸痛；與心肌缺血、缺氧有關；1）休息與活動2）心理護理3）吸氧4）疼痛護理：評估疼痛部位、性質、程度、持續時間，觀察有無面色蒼白、大汗、惡心、嘔吐等；5）用藥護理6）減少或避免誘因；2活動無耐力；與心肌氧的供需失調有關1）評估活動受限程度2）制定活動計劃3）觀察與處理活動中不良反應。健康指導：1改變生活方式a合理膳食b控制體重c適當運動d戒煙e減輕精神壓力；2避免誘發因素3病情自我監測指導4用藥指導5定期復查降壓藥分類：利尿劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑及血管緊張素II受體拮抗劑原發性高血壓診斷、措施：1疼痛：頭痛；a減少引起或加重頭痛的因素b用藥護理；2有受傷的危險a避免受傷：定時測量病人血壓做好記錄b直立性低血壓的預防和處理：1）告訴病人直立性低血壓的表現為乏力，頭暈、心悸、出汗、惡心、嘔吐等2）指導病人預防方法：避免長期站立，改變姿態；3潛在并發癥：高血壓急癥a避免誘因b病情監測c高血壓急癥的護理消化系統病人常見癥狀體征護理：惡心嘔吐診斷問題：a體液不足的危險；與大量嘔吐導致失水有關b活動無耐力；與頻繁嘔吐導致失水，電解質丟失有關c焦慮；與嘔吐頻繁，電解質丟失有關。護理措施：1體液不足的危險1）a生命體征b準確測量和記錄每天的出入量、尿比重、體重c觀察病人有無失水征象d動態觀察實驗室檢查結果2）嘔吐的觀察和護理3）積極補充水分和電解質；2活動無耐力；1）生活護理：協助病人進行日常護理2）安全護理：避免發生直立性低血壓。腹痛的護理措施：疼痛：腹痛腹痛的監測：觀察并記錄病人腹痛的部位、性質及程度，發作的時間，頻率，持續時間2非藥物性緩解疼痛3用藥護理4生活護理：急性劇烈腹痛病人應臥床休息，加強巡視。腹瀉的護理措施：1并請觀測2飲食護理：少渣易消化食物為主3活動與休息：急性起病，全身癥狀明顯的病人應臥床休息，注意腹部保暖4用藥護理：應用解痙止痛劑如阿托品5肛周皮膚護理6心理護理慢性胃炎用藥護理：1膠體鉍劑：枸櫞酸鉍鉀（CBS）為常用制劑，因其在酸性環境中起作用，故宜在餐前半小時服用，服用CBS過程中可使齒、舌變黑，可用吸管直接吸入，部分病人服藥后出現便秘和糞便變黑。2抗菌藥物：阿莫西林服用前詢問有無青霉素過敏史，甲硝唑可引起惡心、嘔吐等胃腸道反應，應在餐后半小時服用消化性潰瘍并發癥：1出血2穿孔3幽門梗阻4癌變；治療要點：1降低胃酸的藥物治療：包括抗酸藥和抑制胃酸分泌藥，堿性抗酸藥有氫氧化鋁，鋁碳酸鎂及其復方制劑等，抑制胃酸分泌有H2受體拮抗劑（H2RA）和質子泵抑制劑（PPI）兩大類；2保護胃黏膜治療：硫糖鋁和枸櫞酸鉍鉀；3根除幽門螺桿菌治療；護理措施：1疼痛：腹痛；1）幫助病人認識和去除病因：a對服用NSAID者，若病情允許應停藥b避免暴飲暴食和進食刺激性飲食c對嗜煙酒者，勸其戒除；2）指導緩解疼痛：DU病人疼痛前或是疼痛時禁食堿性食物，可采用局部熱敷或針灸止疼3）休息與活動4）用藥護理：a抗酸藥：應在飯后1h和睡前服用，抗酸藥應避免與奶制品同時服用，酸性食物及飲料不宜與抗酸藥同服；b、H2受體拮抗劑：餐中或餐后級即可服用c質子泵抑制劑：奧美拉唑可引起頭暈；2營養失調：低于集體需要量a進食方式：有規律定時進餐，少食多餐b食物選擇：營養豐富、易消化的失誤c營養監測：定期測量體重，監測血清清蛋白和血紅蛋白等營養指標。肝硬化的病因：1病毒性肝炎2慢性酒精中毒3藥物或化學毒物4肝膽汁淤積5循環障礙6遺傳和代謝性疾病7營養失調8免疫紊亂9血吸蟲病；肝臨床表現1代償期：乏力、食欲不振為主要表現2失代償期：肝功能減退和門靜脈高壓1）肝功能減退的臨床表現a全身癥狀和體征：肝病面容b消化系統癥狀：食欲減退為最常見癥狀c出血傾向和貧血d內分泌失調i雌激素增多ii醛固酮和抗利尿激素增多2）門靜脈高壓的臨床表現：脾大、側支循環的建立和開放、腹水。腹水形成的主要因素：1門靜脈壓力增大2低清蛋白血癥3肝淋巴液生成過多4抗利尿激素分泌增多5繼發性醛固酮增多6腎臟因素肝硬化的并發癥：1上消化道出血2感染3肝性腦病4功能性腎衰竭5電解質和酸堿平衡紊亂6原發性肝癌7肝肺綜合征腹水的治療：1限制水鈉的攝入2利尿劑3放腹水、輸注清蛋白4提高血漿膠體滲透壓5腹水濃縮回輸6減少腹水的生成和增加其去路肝硬化的護理診斷問題：1營養失調：低于機體需要量：與肝功能減退、門靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關2體液過多；與肝功能減退、門靜脈高壓引起鈉水潴留有關；護理措施：1營養失調：低于集體需要量；1）飲食護理：高熱量、高蛋白質、高維生素、易消化飲食，并根據病情變化調整a蛋白質：血氨升高時限制或禁食蛋白質，待病情好轉逐漸增加攝入量，應選擇植物蛋白b維生素：新鮮蔬菜水果c限制水鈉：有腹水者低鹽或無鹽飲食d避免損傷曲張靜脈2）營養支持：按醫囑給予靜脈補充營養3）營養狀況監測；2體液過多a體位:平臥位，抬高下肢b避免腹內壓驟增c限制水鈉攝入d用藥護理e腹腔穿刺放腹水的護理：術前說明注意事項，測量體重，腹圍，生命體征，排空膀胱以免誤傷；術后監測生命體征，術畢縛緊腹帶f病情監測肝性腦病的臨床表現：I期（前驅期）輕度性格改變和行為異常，撲翼樣震顫，腦電圖多數正常；II期（昏迷前期）意識錯亂，睡眠障礙，行為異常；III期（昏睡期）昏睡和精神錯亂為主；IV期（昏迷期）意識完全喪失，不能喚醒。治療要點1減少腸內毒物的生成和吸收1）飲食：開始數天內禁食蛋白質2）灌腸或導瀉3）抑制腸道細菌生長2促進有毒物質的代謝清除，降氨藥物：L鳥氨酸L門冬氨酸，谷氨酸鉀，谷氨酸鈉；3對癥治療：1)糾正水、電解質和酸堿平衡2）保護腦細胞功能3）保持呼吸道通暢4）防治腦水腫；常見護理診斷問題措施：1意識障礙；與血氨增高，干擾腦細胞能量代謝和神經傳導有關；1）嚴密觀察病情變化：注意肝性腦病的早期癥狀2）加強臨床護理3）去除和避免誘發因素a避免用催眠鎮靜藥、麻醉藥等b避免快速利尿和大量放腹水c防止感染等4）減少飲食中蛋白質的供給量5）用藥護理：應用谷