重癥監護護理質量標準(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 率、節律，若脈搏細弱為病情惡化的表現。（4） 血壓：定期測量，動態比較，嚴重者持續缺氧和二氧化碳潴留可損害心血管功能而使血壓下降，血壓進行性下降，應及時予以處理。2. 神志的觀察：輕者神志無改變，重者患者可出現精神萎靡、頭痛、嗜睡、多汗等癥狀。3. 觀察有無胃腸脹氣、應激性潰瘍、消化道出血等癥狀, 嚴重者可出現中毒性腸麻痹或脫水、酸中毒，發現異常，通知醫師，及時處理,準確記錄。4. 皮膚：注意觀察皮膚顏色、溫度、濕度、彈性等情況，是否出現皮疹、出血點及淤斑。關節：觀察關節有無腫痛、活動障礙或關節腔積液等情況。【專科護理】1. 保持呼吸道的通暢，清醒者指導進行有效咳嗽，鼓勵患者自行咳痰，必要時遵醫囑霧化治療。昏迷者應定期翻身、拍背，根據病情及時吸凈痰液。2. 加強機械通氣的相關護理。3. 預防隔離措施：（1） 設置隔離病室時，應在門上放置隔離標識，床邊放置快速洗手液。（2） 儀器、設備應專人專用。1) 聽診器、體溫表或血壓計等一般醫療器械應專人專用。2) 公用的器械、物品（如輪椅、擔架）等在每次使用后必須進行消毒處理。（3） 污物的處理： 患者用過的所有敷料、一次性醫療器械等醫療廢物須放入專用黃色醫療廢物袋內，扎緊袋口。銳利器具用后及時放入專用利器盒內,由專業的環衛公司統一收集，進行無害化處理。（4） 個人防護：1) 接觸患者時必須戴手套，如與患者或其環境（包括家具、床欄桿等）有大面積接觸，或從事可能污染工作服的操作時，護士須加穿隔離衣。若進行可能產生氣溶膠的操作(如吸痰或霧化治療等)時，應戴口罩和護目鏡。2) 加強洗手：實施護理時，須嚴格執行手衛生規范。在接觸患者前后；操作前后。3) 摘掉手套后；從患者的污染部位轉到清潔部位實施操作時；應當用皂液和流動水洗手。（5） 患者轉科或外出檢查前，應向接收方說明針對該患者實施的隔離措施，并由工作人員陪同。（6） 遵醫囑進行細菌耐藥性的監測。（7） 患者解除隔離、轉床或出院后，應對環境、設備儀器等物體表面做終末消毒。（8） 加強抗感染藥物應用的管理，嚴格遵醫囑使用抗生素，以防發生菌群失調。（9） 常見耐藥菌感染患者的隔離措施：MRSAVRSA其他MDR或PDR菌株患者安置單間或同種病原同室隔離、床旁隔離單間隔離床旁隔離人員限制減少不必要的人員出入病室醫護人員相對固定，專人診療護理減少不必要人員接觸患者手部衛生接觸污物戴手套，脫手套后洗手出入病室戴手套，脫手套后洗手和/或手消毒接觸患者后洗手眼、口、鼻防護接觸患者戴口罩進入病室戴口罩，近距離操作戴防護鏡（吸痰、插管等）接觸患者戴口罩隔離衣可能污染工作服時穿隔離衣必須穿一次性隔離衣可能污染工作服時穿隔離衣儀器設備用后嚴格清潔、消毒/滅菌儀器設備專用，用后嚴格清潔與滅菌用后嚴格清潔、消毒/滅菌物體表面用消毒液浸濕抹布擦拭用消毒液浸濕抹布擦拭，抹布專用用消毒液浸濕抹布擦拭終末消毒床單位清潔消毒終末消毒床單位清潔消毒標本運送密閉容器防滲漏密閉容器運送，外包裝污染時加套袋密閉容器生活物品無特殊處理清潔、消毒后，方可帶出污染環境無特殊處理醫療廢物防滲漏密閉容器運送雙層污物袋，防滲漏密閉容器運送，利器放入利器盒防滲漏密閉容器運送解除隔離臨床癥狀好轉或治愈臨床癥狀好轉或治愈，連續兩次培養陰性臨床癥狀好轉或治愈MRSA 耐甲氧西林/苯唑西林的金黃色葡萄球菌VRSA 耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌MDR 多重耐藥PDR 泛耐藥【一般護理】1. 限制患者出病房，同時還要限制陪客，減少人員出入。探視者應更衣、換鞋、戴口罩。2. 鼻飼護理：在鼻飼前30 min進行有效的吸引,清除口咽部及氣管內分泌物。鼻飼時予患者抬高床頭，兩次鼻飼間隔時間﹥2h，以減少誤吸發生。如果患者出現明顯嗆咳、呼吸急促，應立即停止鼻飼，并進行吸引，進食后如有惡心，應頭偏向一側。3. 加強營養攝入：給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食以保障營養。4. 藥物副作用的觀察：例如激素的副作用（感染中毒癥狀嚴重者可在足量應用有效抗生素的同時給予腎上腺皮質激素短程治療）。【健康教育】1. 與患者及家屬進行耐心的解釋說明，并告知洗手等消毒隔離措施的重要性，提供洗手設施或手消毒劑。2. 按時按量服藥，嚴禁濫用抗生素。3. 定期開窗通風，注意保暖，防止感冒。4. 情緒穩定，保持心情的開朗。5. 堅持體育鍛煉，增強自身免疫力。6. 定期隨訪，自覺癥狀加重應及時來院就診。五、多重耐藥菌感染（一） 工作目標。患者生命體征平穩，控制院內感染。（二） 工作規范要點。【病情觀察】5. 嚴密觀察生命體征的變化（1） 體溫：應定時測量體溫，患者如出現畏寒、寒戰，繼而高熱，熱型不定，弛張熱或稽留熱，但是體弱、重癥營養不良和小嬰兒可無發熱，甚至體溫低于正常，應考慮患者是否出現感染中毒，同時應通知醫師，及時處理。體溫＞390C,應做到Q4h測量一次，并記錄。（2） 呼吸：觀察呼吸頻率，若呼吸頻率明顯增快或減慢，提示有呼吸功能障礙可能。還可以觀察呼吸節律、幅度及雙側胸廓是否對稱來判斷病情變化。（3） 脈搏：觀察脈搏頻率、節律，若脈搏細弱為病情惡化的表現。（4） 血壓：定期測量，動態比較，嚴重者持續缺氧和二氧化碳潴留可損害心血管功能而使血壓下降，血壓進行性下降，應及時予以處理。6. 神志的觀察：輕者神志無改變，重者患者可出現精神萎靡、頭痛、嗜睡、多汗等癥狀。7. 觀察有無胃腸脹氣、應激性潰瘍、消化道出血等癥狀, 嚴重者可出現中毒性腸麻痹或脫水、酸中毒，發現異常，通知醫師，及時處理,準確記錄。8. 皮膚：注意觀察皮膚顏色、溫度、濕度、彈性等情況，是否出現皮疹、出血點及淤斑。關節：觀察關節有無腫痛、活動障礙或關節腔積液等情況。【專科護理】1. 保持呼吸道的通暢，清醒者指導進行有效咳嗽，鼓勵患者自行咳痰，必要時遵醫囑霧化治療。昏迷者應定期翻身、拍背，根據病情及時吸凈痰液。2. 加強機械通氣的相關護理。3. 預防隔離措施：（1） 設置隔離病室時，應在門上放置隔離標識，床邊放置快速洗手液。（2） 儀器、設備應專人專用。1) 聽診器、體溫表或血壓計等一般醫療器械應專人專用。2) 公用的器械