含山縣預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作實施方案(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 巢湖市婦幼保健所 ↑ ↑ 各縣區婦幼保健所市直助產機構 ↑ 各縣區助產機構附件9含山縣100IU乙肝免疫球蛋白（HBIG）使用登記表 住院分娩單位名稱： 年 月 日手冊編號母親姓名性別年齡家庭住址身份證號碼聯系電話分娩時間注射時間注射人員簽名家 屬簽 名備注附件10含山縣乙肝免疫球蛋白免費注射知情同意書您好！乙型肝炎病毒可通過母親傳播給嬰兒，對于乙肝表面抗原陽性產婦所生嬰兒，國家免費給予注射乙肝免疫球蛋白。注射乙肝免疫球蛋白可有效地預防您將乙肝病毒傳染給您的孩子。為做好乙肝免疫球蛋白的注射工作，將有關事宜告知如下:【注射原則】知情同意，自愿免費注射?！井a 品】人乙肝免疫球蛋白?！咀⑸涑绦颉砍錾?4小時內，接種1劑次，肌肉注射?！咀⑸鋭┝俊棵縿┳⑸?00國際單位。【不良反應】一般不會出現不良反應，少數人有紅腫、疼痛感，無需特殊處理，可自行恢復。【禁 忌 癥】對人免疫球蛋白過敏或有其他嚴重過敏史者；有IgA抗體的選擇性IgA缺乏者。如需了解更多信息，請查看乙肝免疫球蛋白說明書。若本知情同意書的內容與乙肝免疫球蛋白說明書發生沖突的，以乙肝免疫球蛋白說明書為準。嬰兒姓名: ；性別: 男 / 女；出生日期: 年 月 日；產婦姓名： ；現住址 本人已認真閱讀并理解本知情同意書內容，確認無上述任何禁忌癥或不適癥狀，自愿注射乙肝免疫球蛋白。嬰兒父（母）簽名: 聯系電話: 簽名日期: 年 月 日本人已認真閱讀并理解本知情同意書內容，拒絕注射乙肝免疫球蛋白，后果自負。嬰兒父（母）簽名: 聯系電話: 簽名日期: 年 月 日助產單位（蓋章）：附件11預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播相關報表上報流程及要求一、預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播相關報表上報流程二、預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播相關報表表1 預防艾滋病母嬰傳播工作月報（匯總）表（由婦幼保健機構匯總） ?。ㄗ灾螀^、直轄市） 市（縣） 年 月編號項 目人數指標說明1.婚前保健接受婚前保健人數男由表1–Ⅰ匯總獲得。2.女3.接受艾滋病咨詢人數男4.女5.接受HIV抗體檢測人數男6.女7.HIV抗體陽性人數男8.女9.孕期接受初次產前保健的孕婦數由表1–Ⅱ匯總獲得。10.接受艾滋病咨詢孕婦數11.接受HIV抗體檢測孕婦數12.HIV抗體陽性孕婦數13.住院分娩住院分娩產婦數14.孕期接受艾滋病咨詢產婦數15.孕期接受HIV抗體檢測產婦數16.僅產時接受艾滋病咨詢產婦數17.僅產時接受HIV抗體檢測產婦數18.僅產時HIV抗體檢測陽性產婦數19.HIV抗體陽性產婦總數20.住院分娩活產數21.HIV抗體陽性產婦所娩活產數22.非住院分娩非住院分娩產婦數由表1–Ⅲ匯總獲得。23.孕期接受艾滋病咨詢產婦數24.孕期接受HIV抗體檢測產婦數25.僅產時接受HIV抗體檢測產婦數26.僅產時HIV抗體檢測陽性產婦數27.HIV抗體陽性產婦數28.非住院分娩活產數29.HIV抗體陽性產婦所娩活產數30.地區產婦總數31.地區活產總數填報時間： 填報人： 填報單位負責人： 填報單位（蓋章）： 33 表2 預防梅毒、乙肝母嬰傳播工作月報（匯總）表（由婦幼保健機構匯總） 省（自治區、直轄市） 市（縣） 年 月編號項 目人數指標說明1.孕期接受初次產前保健的孕婦數由表2–Ⅰ匯總獲得。2.接受梅毒檢測孕婦數3.其中：梅毒感染孕婦數4.接受乙肝表面抗原檢測孕婦數5.其中：乙肝表面抗原陽性孕婦數6.住院分娩梅毒孕期接受梅毒檢測產婦數由表2–Ⅰ匯總獲得。7.僅產時接受梅毒檢測產婦數8.僅產時診斷為梅毒感染產婦數9.梅毒感染產婦總數10.梅毒感染產婦所娩活產數11.乙肝孕期接受乙肝表面抗原檢測產婦數12.僅產時接受乙肝表面抗原檢測產婦數13.僅產時乙肝表面抗原陽性產婦數14.乙肝表面抗原陽性產婦總數15.乙肝表面抗原陽性產婦所生活產數16.其中：注射乙肝免疫球蛋白的兒童數17.非住院分娩梅毒接受梅毒檢測產婦數由表2–Ⅱ匯總獲得。18.梅毒感染產婦數19.梅毒感染產婦所生活產數20.乙肝接受乙肝表面抗原檢測產婦數21.乙肝表面抗原陽性產婦總數22.乙肝表面抗原陽性產婦所生活產數23.其中：注射乙肝免疫球蛋白的兒童數填報時間： 填報人： 填報單位負責人： 填報單位（蓋章）： 47 編號：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表3–Ⅰ、艾滋病病毒感染孕產婦/婚檢婦女基本情況登記卡（保密） 省（自治區、市） 縣（市、區） 醫院（婦幼保健院）一、基本情況姓名： 身份證號： .出生日期： 年 月 日（如出生日期不詳，實足年齡： 歲）民族： 漢、 壯、 滿、 回、 苗、 維吾爾、 彝、 土家、 蒙古、 藏、 其他 文化程度： 文盲/半文盲、 小學、 初中、 高中（含中專、職業高中、技工學校等） 大?；虼髮W、 碩士及以上、 不詳職業： 學生（研究生、大學、中學）、 教師、 保育員及保姆、 餐飲食品業、 商業服務、 醫務人員、 工人、 農民工、 農民、 牧民、 漁（船）民、 干部職員、 離退人員、 家務及待業、 其他 、 不詳婚姻狀況： 未婚、 已婚（ 初婚、 再婚）、 同居、 離婚、 喪偶孕產情況： 孕次、 產次、 現有子女數現住址（詳填）： 省 市 縣（區） 鄉（鎮、街道） 村 （門牌號）戶口所在地： 省 市 縣（區） 鄉（鎮、街道） 村 （門牌號）工作單位： 聯系電話（非必填）： 孕產婦/婚檢婦女屬于： 本縣區、 本市其他縣區、 本省其他地市 外省、 港澳臺、 外籍 （國家）二、艾滋病病毒感染相關情況確認艾滋病病毒感染時期： 婚前檢查、 人工流產、 引產、 孕期保健、 產時、 產后、 其他 確認艾滋病病毒感染時間： 年 月 日本次妊娠前是否已知HIV感染（僅感染孕產婦填寫）： 否、 是：本次是確認HIV感染后第 次妊娠最可能的艾滋病病毒感染途徑： 注射毒品、 性傳播、 采血（漿）、 輸血/血制品、 母嬰傳播、 職業暴露、 不詳、 其他 相關危險行為（多選）： 與HIV感染配偶或男友的性生活、 多性伴、 商業性行為、 注射吸毒、 有償采供血、 輸血或使用血制品、 紋身或穿耳等身體刺傷、 意外傷害、 職業暴露、 醫源性感染、 不詳、 其他 三、丈夫/性伴情況姓名： 出生日期： 年 月 日（如出生日期不詳，實足年齡： 歲）民族： 漢、 壯、 滿、 回、 苗、 維吾爾、 彝、 土家、 蒙古、 藏、 其他 文化程度： 文盲/半文盲、 小學、 初中、 高中（含中專、職業高中、技工學校等） 大?；虼髮W、 碩士及以上、 不詳職業： 學生（研究生、大學、中學）、 教師、 保育員及保姆、 餐飲食品業、 商業服務、 醫務人員、 工人、 農民工、 農民、 牧民、 漁（船）民、 干部職員、 離退人員、 家務及待業、 其他 、 不詳HIV檢測情況： 不詳、 未檢測、 檢測HIV檢測結果： 不詳、 陰性、 陽性，確認感染的時間： 年 月 日、 不詳最可能的艾滋病病毒感染途徑： 注射毒品、 異性傳播、 同性傳播、 采血（漿）、 輸血/血制品、 母嬰傳播、 職業暴露、 不詳、 其他 相關危險行為（多選）： 無危險行為、 多性伴、 嫖娼、 同性性行為、 注射吸毒、 有償采供血、 輸血或使用血制品、 紋身或穿耳等身體刺傷、 意外傷害、 職業暴露、 醫源性感染、 不詳、 其他 四、本次接受預防艾滋病母嬰傳播服務情況本次接受預防艾滋病母嬰傳播服務的時期： 婚前檢查、 人工流產、 引產、 孕前、 孕期、 產時、 產后艾滋病檢測前咨詢情況： 未咨詢、 咨詢； 艾滋病檢測后咨詢情況： 未咨詢、 咨詢報告單位（蓋章）： 報告醫生： 聯系電話： 填報日期： 年 月 日備注（非必填）：編號：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表3–Ⅱ、艾滋病病毒感染孕產婦妊娠及所生嬰兒登記卡（保密） 省（自治區、市） 縣（市、區） 醫院（婦幼保健院）姓名： 身份證號： .一、本次妊娠、孕產期保健及分娩情況本次妊娠末次月經時間： 年 月 日，預產期： 年 月 日，初檢孕周： 周妊娠結局： 分娩、 自然流產、 人工終止妊娠，終止妊娠孕周： 周、 其他 是否失訪： 未失訪、 已失訪，失訪時期： 孕周或產后 周孕產期異常情況（多選）： 未發生、 早產、 中重度貧血、 妊娠高血壓疾病、 胎膜早破、 滯產、 產后出血、 妊娠合并糖尿病、 妊娠合并心臟病、