臨床思維和診療決策(編輯修改稿)

　

【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 ?實(shí)事求是的原則 ?常見病、多發(fā)病優(yōu)先原則 ?地方病、流行病優(yōu)先原則 ?一元論原則 ?整體論原則 ?器質(zhì)性病變優(yōu)先原則 ?診斷上惡性疾病優(yōu)先原則 ?治療上良性疾病優(yōu)先原則 ?急危重病與一般性疾病均有可能時(shí)，首先排除前者 ?避免犯經(jīng)驗(yàn)主義錯(cuò)誤 (五 ) 診斷疾病臨床思維過程中應(yīng)注意問題 ?是器質(zhì)性還是功能性 ? ?病因何在 ? ?病理解剖、病理生理診斷 (分型、分期 ) ?機(jī)能狀態(tài)合并癥 ?除外診斷法 (鑒別診斷 ) ?合理、正確評(píng)估 ,衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué) ,假陽性假陰性 ?應(yīng)避免資料不完整、觀察不細(xì)致和主觀臆斷 （六）疾病診斷的內(nèi)容和格式 ?病因診斷 ?病理解剖診斷 ?病理生理診斷 ?并發(fā)癥的診斷 ?伴發(fā)疾病的診斷 診斷舉例 (一 ) ?潰瘍性結(jié)腸炎 初發(fā)型 重型 全結(jié)腸累及 活動(dòng)期 鞏膜葡萄膜炎 中毒性巨結(jié)腸 診斷舉例 (二 ) 二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全 心房纖維顫動(dòng) 心功能 III級(jí) （七）臨床診斷錯(cuò)誤原因的分析 （一）客觀原因 包括疾病因素； 患者因素； 醫(yī)療條件限制。 （二）主觀原因 ?信息資料收集不全面、不完整 ?觀察病情不細(xì)致 ?過分依賴和相信輔助檢查結(jié)果 ?先入為主，主觀臆斷 ?知識(shí)面較窄，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn) （八）臨床思維程序 提出問題： ? 病人有何結(jié)構(gòu)異常 ？ ? 病人有何功能異常 ？ ? 病人功能異常與其結(jié)構(gòu)異常之間的因果關(guān)系 ？ ? 引起結(jié)構(gòu)和功能異常的原因和機(jī)制 ？ ? 病人所發(fā)生的一系列問題中孰輕孰重 ？ 找出解決問題的辦法： ? 根據(jù)以上所提出問題提出 35個(gè)假設(shè)診斷 ? 根據(jù)搜集的情報(bào)驗(yàn)證夾著診斷的真實(shí)性 ? 尋找具有特征性的情報(bào)，進(jìn)行比較鑒別 ? 縮小診斷范圍，提出最可能的診斷 ? 提出進(jìn)一步檢查及處理措施，修正診斷 診斷思維步驟： 從癥狀入手的診斷思維方法 刻畫診斷法 通過細(xì)膩的問診，對(duì)一個(gè)癥狀的特點(diǎn)進(jìn)行精雕細(xì)刻的描述，以求從癥狀的共性，找到傾向某一疾病的共性。 舉例 心前區(qū)痛 ? 誘因 ? 起病 ? 部位 ? 性質(zhì) ? 程度 ? 緩解方式 ? 持續(xù)時(shí)間 ? 病程 ? 放散部位 ? 伴隨癥狀 病 例 典型癥狀： 心前區(qū)疼痛 老年男性 65歲 ， 在一冬天的夜晚拿著行李投宿旅館 ， 與服務(wù)員發(fā)生口角后憤然離去 ， 突發(fā)心前區(qū)絞窄性疼痛伴大汗淋漓 ，疼痛向左肩 、 左前臂內(nèi)側(cè)放射 ， 覺心悸 、 氣短 ， 被迫站立并停下來休息 ， 口服硝酸甘油片后癥狀緩解 。 1 誘 因 2 起 病 3 部 位 4 性 質(zhì) 5 程 度 6 緩解方式 7 持續(xù)時(shí)間 8 病 程 9 放散部位 10 伴隨癥狀 ?老年男性 ?寒冷的冬天 ?生氣 1 誘 因 2 起 病 3 部 位 4 性 質(zhì) 5 程 度 6 緩解方式 7 持續(xù)時(shí)間 8 病 程 9 放散部位 10 伴隨癥狀 ? 突然起病 1 誘 因 2 起 病 3 部 位 4 性 質(zhì) 5 程 度 6 緩解方式 7 持續(xù)時(shí)間 8 病 程 9 放散部位 10 伴隨癥狀 ? 心前區(qū) 1 誘 因 2 起 病 3 部 位 4 性 質(zhì) 5 程 度 6 緩解方式 7 持續(xù)時(shí)間 8 病 程 9 放散部位 10 伴隨癥狀 ? 絞窄性 1 誘 因 2 起 病 3 部 位 4 性 質(zhì) 5 程 度 6 緩解方式 7 持續(xù)時(shí)間 8 病 程 9 放散部位 10 伴隨癥狀 ? 嚴(yán)重，出大汗，被迫停下休息。 1 誘 因 2 起 病 3 部 位 4 性 質(zhì) 5 程 度 6 緩解方式 7 持續(xù)時(shí)間 8 病 程 9 放散部位 10 伴隨癥狀 ? 休息并服用硝酸甘油。 1 誘 因 2 起 病 3 部 位 4 性 質(zhì) 5 程 度 6 緩解方式 7 持續(xù)時(shí)間 8 病 程 9 放散部位 10 伴隨癥狀 ? 35分鐘。 1 誘 因 2 起 病 3 部 位 4 性 質(zhì) 5 程 度 6 緩解方式 7 持續(xù)時(shí)間 8 病 程 9 放散部位 10 伴隨癥狀 ? 近兩年勞累后有類似發(fā)作史。 1 誘 因 2 起 病 3 部 位 4 性 質(zhì) 5 程 度 6 緩解方式 7 持續(xù)時(shí)間 8 病 程 9 放散部位 10 伴隨癥狀 ? 向左肩、左前臂內(nèi)側(cè)放射。 1 誘 因 2 起 病 3 部 位 4 性 質(zhì) 5 程 度 6 緩解方式 7 持續(xù)時(shí)間 8 病 程 9 放散部位 10 伴隨癥狀 ? 疼痛伴心悸、氣短。 臨床診斷： ?典型勞累性心絞痛。 刻畫診斷法之優(yōu)點(diǎn) 僅通過問診的手段，就能顯現(xiàn)出一個(gè)疾病的框架，簡(jiǎn)單，方便。 歸縮診斷法 ?歸縮逐漸縮小范圍的意思 舉例 發(fā)熱 發(fā)熱 ↓ 咳嗽 ↓ 咳鐵銹色痰 ↓ 伴右下胸痛 結(jié)論 — 右下葉肺炎鏈球菌肺炎 菱形診斷法 ?是從一個(gè)癥狀為主癥入手，重點(diǎn)使用伴隨癥狀進(jìn)行除外診斷，最后落實(shí)到一個(gè)別疾病上的診斷思維方法 舉例 血尿 ?病人無浮腫、高血壓表現(xiàn) ?無尿路刺激癥狀 ?無尿路或腎絞痛癥狀 ?無結(jié)核病史，無泌尿結(jié)核的癥狀，結(jié)核菌試驗(yàn)陰性 ?無服用止痛藥歷史 ?無惡液質(zhì)表現(xiàn)，特別是雙側(cè)腎腫大 ?血尿 ﹢ 雙側(cè)腎腫大 ———— 多囊腎 從疾病入手的診斷思維方法 程序診斷法 ?診斷依據(jù) ?鑒別診斷 ?分型 ?程度 ?并發(fā)癥 ?伴隨病 診斷依據(jù) （ 1）易患因素 （ 2）起病 （ 3）癥狀 （ 4）體征 （ 5）輔助檢查 中年男性 48歲 ， 體胖 。 飲酒后夜間突發(fā)左側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)劇烈疼痛 ， 不能下地行走 ， 查體發(fā)現(xiàn)第一跖趾關(guān)節(jié)局部紅 、 腫 、 發(fā)熱 ， 可觸及不規(guī)則質(zhì)硬結(jié)節(jié) 。 局