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醫療保險與醫療保障體系(編輯修改稿)

2026-01-17 04:22 本頁面

　

【文章內容簡介】字。216。監督管理較為困難詐騙聯邦醫療保險 888診所等多家機構落網美國破獲史上最大醫療保險詐騙案奧巴馬醫保改革o 目標之一是給已有醫療保險的人提供安全感。這將通過對保險公司的嚴格立法實現。奧巴馬表示，新的計劃只會使目前的醫療保險方案更加出色。因為在新的改革方案下，保險公司因為投保人有既往病史而拒絕賠付，或因投保人生病而取消其保險計劃或限制他們的保險范圍均是違法行為。病人自費的額度將受到限制，因為 “沒有人應該因為生病而破產 ”。目標之二是給無保險的人提供醫療保險。新的醫保計劃要求每個人都有保險，這是權利，也是責任。對于那些沒有醫保的人，政府將創建一個新的保險市場，讓個人和小企業能夠以有競爭力的價格購買醫療保險，而且不會因為失業或換工作而失去保險。如果個人和小企業負擔不起現有的最低價格保險，政府將按照所需數額提供稅收抵免。這個系統將在 2023年成型。儲蓄醫療保險 (Saving Medical Insurance)o基本含義：法定強制性地以家庭為單位儲蓄醫療基金，通過縱向逐步積累，以解決患病就醫所需要的醫療保險基金。o主要特征 ? 以家庭為單位的 “縱向籌資 ” ? 強調個人對健康的責任，增強費用意識 ? 能更好地解決老齡人口醫療保健籌資問題，減輕和避免 “代際 ”轉嫁醫療費用帶來的社會問題。 o 優點：o 個人對自己的疾病風險有更大的責任感，并為自己將來的需要做好準備。o 較好解決了醫療費用代際轉移問題。o 問題：o 社會共濟程度較差。代表國家：新加坡o背景： 70年代以來人口變化、衛生費用急劇增長、衛生服務提供者效率低下使政府意識到必須對福利型醫療保健制度改革。o方案：強調以個人責任為基礎，政府補貼負擔部分醫療費用，采取了一套以保健儲蓄為主體的綜合保障措施： ? 保健儲蓄（ Medisave） ? 健保雙全（ Medishield） ? 保健基金（ Medifund）保健儲蓄（ Medisave）o保健儲蓄是一項全國性、強制性的儲蓄計劃。其保儲目標在于為未來的醫療費用而儲蓄。o對象：每一個有工作的人，包括個體業主。o保健儲蓄存款可用作支付本人及家庭成員的住院治病和部分昂貴的門診檢查治療項目的費用。o保健儲蓄繳納率： 35歲以下為 6％， 35—44 歲為 7％， 45歲以上為 8％，雇戶主與雇員各負擔一半，并免繳所得稅。o為避免儲蓄余額過多發生 “沉淀 ”，規定每月只繳納最高限額。o為防止保儲金過早地用完，規定必須按住院床日費用和不同的手術費提取限額。住高級病房的患者除動用保儲金外，須自己支付部分費用。健保雙全（ Medishield）o 是一項基本大病保險計劃，于 1990年開始實施。o 為重病或長期患病的人支付高額醫療費用，以補充保健儲蓄計劃。o 自愿參加，其費用可從保健儲蓄賬戶上扣繳。o 各年齡組保險費數額不等： 30歲以下每年 12新元； 31～ 40歲18新元； 41～ 50歲 36新元； 51～ 60歲 60新元； 61～ 65歲96新元， 66～ 70歲 132新元。o 這一計劃針對住院費用和昂貴的門診治療費用 ,當投保者的醫院賬單超過報銷起限后，健保雙全將提供超過部分的 80％，入保者自付其余的 20％（即共同 “保險 ”）。保健基金（ Medifund）o 它是 1993年由政府撥款設立的捐贈基金o 為那些不能支付醫院費用的窮人提供了一個安全網，以確保每個公民都得到基本的醫療服務。o 基金利息收入分配給國立醫院，每個國立醫院都有一個由政府任命的醫院保健基金委員會。o 無力支付醫療費的窮人可以向委員會申請幫助，經審批可發放基金。o 縱向的自我積累保險，同橫向的社會共濟保險，加上政府為貧困人群的最后保險結成一個整體，使每個居民都得到了良好的醫療保障。o 新加坡衛生系統績效整體水平居世界第六位。效果良好案例o 　一位骨科病患者的醫療費賬單，這位患者在新加坡國大醫院住院 37天，手術費、藥費、住院費，一共花了 25000多新元，相當于人民幣。賬單顯示，政府提供了 20631多新元的津貼，保險機構支付了 2531多新元，保健儲蓄賬戶支付 2035新元，患者結賬時自掏腰包的不過 75新元，只占全部費用的 %。不同醫療保險制度模式比較項目國家醫療保險社會醫療保險儲蓄醫療保險私人醫療保險基金來源政府財政撥款雇主和雇員雇主和雇員雇主和雇員保障對象全體社會公民一般收入人群有收入人群較高收入人群政府責任政府主辦和經營政府立法，社會舉辦政府立法，個人自保政府監管，市場舉辦強制性強制實施強制實施強制實施非強制實施保障水平保障基本醫療需求保障基本醫療需求保障基本醫療需求保障較高水平的醫療需求費用支付免費第三方付費個人帳戶支付第三方付費代表國家英國德國新加坡美國 ? 醫療保險費用償付的分類方式（ payment) ? 需方醫療保險費用分擔方式 (demand) ? 供方醫療保險費用償付方式 (supply) 第三節醫療保險費用償付與控制醫療保險費用償付的分類方法o 按支付水平分類 ? 全額償付、部分償付o 按支付對象分類 ? 向被保險方支付費用、向醫療機構支付費用o 按支付內容分類 ? 對醫生支付、門診的支付、住院的支付和其他o 按支付時間分類 ? 預付制、后付制 ? 扣除保險起付線（ deductible) ? 共付保險按比例分擔法（ copayment） ? 限額保險封頂線 (ceiling) ? 混合保險混合支付 (mixpayment）醫療費用負擔方式2 、醫療費用負擔方式（ 1）扣除保險 (或起付線）（ Deductibles) 即要求被保人在就醫時先支付一筆固定的費用，保險公司支付其余的費用。 (鄉鎮衛生院： 100元 /二級醫院： 300元 /三級醫院： 500元

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