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醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(編輯修改稿)

2026-01-17 04:48 本頁面

　

【文章內(nèi)容簡介】 ≤ 2小時）手術(shù)，預防性抗菌藥使用比例 ≤ 30%；主管部門履行監(jiān)管，并有分析、反饋和整改措施。Ａ：Ｂ +手術(shù)預防性抗菌藥使用符合相關(guān)規(guī)范。醫(yī)務科、藥劑科、手術(shù)科室（六）手術(shù)過程和術(shù)后事項及時記錄在病歷中按《病歷書寫基本規(guī)范》完成手術(shù)記錄與術(shù)后首程 C： 24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄；特殊情況下由一助書寫，主刀簽名。。。 B： C+職能部門履行監(jiān)管，并有分析、反饋和整改措施。 A： B+手術(shù)記錄和病程記錄及時、完整，合格率 100%。醫(yī)務科、手術(shù)科室手術(shù)離體組織應做病理學檢查，明確術(shù)后診斷 C：。。。 B： C+對病理報告與術(shù)中快速切片檢查及術(shù)后診斷不一致時，有追蹤與討論的規(guī)定和程序，其結(jié)果有記錄；職能部門履行監(jiān)管，并有分析、反饋和整改措施；腫瘤手術(shù)切除組織送檢率 100%。 A： B+手術(shù)離體組織送檢率 100%。醫(yī)務科、手術(shù)科室（七）做好術(shù)后治療、觀察與護理工作制定患者術(shù)后醫(yī)療、護理和其他服務計劃 C： ①術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或術(shù)者授權(quán)委托醫(yī)師開具。 ②每位患者術(shù)后的生命指標監(jiān)測結(jié)果記錄在病歷中。 ③在術(shù)后適當時間，依照患者術(shù)后病情再評估結(jié)果，擬定術(shù)后康復、或再手術(shù)或放化療方案。 ④對特殊治療、抗菌藥和麻醉鎮(zhèn)痛藥按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。。 B： C+職能部門履行監(jiān)管，并有分析、反饋和整改措施。 A： B+術(shù)后有醫(yī)療、護理、轉(zhuǎn)送等多部門協(xié)調(diào)服務計劃，內(nèi)容完整、統(tǒng)一、連續(xù)。醫(yī)務科、護理部、手術(shù)科室術(shù)后并發(fā)癥的風險評估和預防措施到位 C：。。、高危手術(shù)患者有風險評估，有預防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施。 B： C+職能部門履行監(jiān)管，并有分析、反饋和整改措施。 A： B+有重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報告，持續(xù)改進術(shù)后質(zhì) 量管理，術(shù)后并發(fā)癥預防有效，并發(fā)癥降低。醫(yī)務科、護理部、質(zhì)控科、手術(shù)科室（八）組成質(zhì)量與安全管理團隊組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開展工作的記錄 C：、護士長、具備資質(zhì)人員組成質(zhì)量管理小組，負責本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。、崗位職責和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。、計劃、記錄。。，作為評價科室質(zhì) 量與安全管理的重點內(nèi)容。。 B： C+質(zhì)量與安全管理小組定期自查、評估、分析 ,有整改措施；職能部門履行監(jiān)管 ,定期進行評價、分析和反饋。 A： B+有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進成效。醫(yī)務科、護理部、手術(shù)科室醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，有能顯示持續(xù)改進效果的記錄（★） C：，建立手術(shù)質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫 ①重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃再手術(shù)例數(shù)。 ②術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。 ③術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風險評估表”的要求分類）。 ④圍術(shù)期預防性抗菌藥的使用。 ⑤單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。，衡量科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。 B： C+根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進措施。 A： B+各項質(zhì)量與安全指標呈正向變化趨勢。醫(yī)務科、質(zhì)控科、手術(shù)科室有“非計劃再手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系（★） C： “非計劃再手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。 “非計劃再手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標。 “非計劃再手術(shù)”指標作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)。。 B： C+職能部門對“非計劃再手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋及整改。 A： B+有效控制非計劃再手術(shù)，持續(xù)改進有成效。醫(yī)務科、質(zhì)控科、手術(shù)科室五、麻醉管理與持續(xù)改進共 8條 18款（一）實行麻醉師資格分級授權(quán)管理實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理，有明確的制度Ｃ：。，權(quán)限設置與其資格、能力相符。。 100%。 B： C+主管部門對授權(quán)情況實施動態(tài)管理。有監(jiān)督檢查、反饋、處理。 A： B+麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理執(zhí)行良好，無超權(quán)限操作情況。醫(yī)務科、手麻科 ?? 對麻醉醫(yī)師有定期執(zhí)業(yè)能力評價和再授權(quán)制度 C：，并落實。。 B： C+有麻醉師定期執(zhí)業(yè)能力評價與再授權(quán)的檔案資料。 A： B+公開麻醉醫(yī)師權(quán)限，及時更新相關(guān)信息。

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