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人身保險六章--健康保險(編輯修改稿)

2026-03-26 09:59 本頁面

　

【文章內容簡介】，管理式醫療計劃下，患者的醫療資源占用率和醫療費用都有所下降，而療效并沒有差別。連接：投保健康險的訣竅 ? 最需要的保障首先要考慮你有否參加社會基本醫療保險。如果有，那么投保商業健康險就是一個補充，使醫療保障更加全面。值得注意的是，商業醫療保險的保障不要與社會醫療保險相互沖突。如果沒有社保，則需要商業醫療保險來提供全部的醫療保障。 ? 最適合的險種：比較理想的險種搭配是：有社會醫療保障就選擇重大疾病保險＋住院補貼保險；沒有醫療保障就選擇重大疾病保險＋住院費用保險。 ? 最有利的交費方式：盡量選擇交費期長的繳費方式。健康保險合同的特殊條款一般特殊條款 – （ 1）年齡條款。承保年齡多為 3歲以上、 60歲以下，個別情況下可以放寬到 070歲。 – （ 2）體檢條款。 – （ 3）觀察期條款。 ? 凡是在觀察期內因疾病支出醫療費或收入損失，保險公司不承擔責任，目的是防止帶病投保。 – （ 4）等待期條款 ? 也稱免賠期間，是指健康保險中由于疾病、生育及其導致的病、殘、亡發生后到保險金給付之前的一段時間。 – （ 5）免賠額條款。 ? 即在一定金額下的費用支出由被保險人自理，保險人不予賠付，免賠額有兩種形式： “ 相對免賠額 ” 、 “ 絕對免賠額 ” – （ 6）比例給付條款。 ? 又稱為共保比例條款，保險人與被保險人按一定比例共同分攤被保險人的醫療費用進行保險賠付的方式。既有共保險條款又有免賠額條款的情況。 – （ 7）給付限額條款。 ? 單項疾病給付限額、住院費用給付限額、手術費用給付限額表、門診費用給付限額。個人健康保險的特殊條款 – （ 1）可續保條款： – （ 2）既存狀況條款 ? 在保單生效的約定期間內，保險人對被保險人的既往癥不給付保險金。 – （ 3）職業變更條款 – （ 4）理賠條款 – （ 5）超額保險條款 ? （ 6）防衛原因時間限制條款 /（ timelimitoncertaindefensesclause）特定辯護時限條款。 – 是指投保書所列明的重大不實告知事項，根據此行款，保單生效經過一定時間后，除非被保險人有欺詐行為，否則保險人不得以重大不實告為由決定保單無效或拒絕賠付。典型的防衛原因時間限制條款如下： “ 保單生效 2年后，僅限于欺詐詐的不實告知，保險公司才可終止合同；否則不能以保單生效前的既存狀況而拒絕賠付，除非既存狀況屬于保單列舉的除外責任。 ” 該條款與不可抗辯條款具有相似之處。 ? 團體健康保險的特殊條款 ? （ 1）既存狀況條款。（ 2）轉換條款。（ 3）協調給付條款。影響健康保險發展的因素逆向選擇與道德危險醫療技術的進步收入水平人均國民收入與健康保險需求成正比人口結構年齡結構：險種需求不同、老齡化性別結構：險種需求不同社會保險機制情況醫療保險醫療保險的概念 ? 醫療保險的基本概念 – 又稱醫療費用保險，是提供醫療費用保障的保險。 – 醫療費用是被保險人在醫療機構接受各種治療發生的各種費用。（按醫療服務的特性劃分為：門診費、藥費、住院費、護理費、醫院雜費、手術費用、各種檢查費用等。） ? 醫療保險的特征 – （ 1）出險頻率高，保險費率高 – （ 2）賠付不穩定且不易預測 – （ 3）保險費率厘定困難、誤差大。

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