12--醫院感染管理辦法1(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 ?配備有效、便捷的手衛生設施，為醫務人員執行手衛生制度提供必要條件，提高醫務人員手衛生的依從性。 ?嚴格按照洗手與手消毒指征、手衛生方法 ， 認真洗手或者手消毒。 ?醫務人員進行侵入性操作時應當戴無菌手套，戴手套前、脫手套后應當洗手。一次性無菌手套不得重復使用。 ?醫療機構應當每季度對重點部門按照正確的監測方法對手消毒效果進行監測 。 診療環境 ?病人所處的空間，即空氣、物體表面和地面，其清潔與否關系到病人的就診條件、舒適度，也關系到病人的就醫安全。因此保持診療環境的清潔、干燥是對醫療機構的 基本要求 。 ?醫療機構應制定醫院診療環境的清潔、消毒的規章制度，并認真落實。 ?在醫院的改建、擴建與新建時，應充分考慮診療環境空氣的清潔與消毒，尤其是應注意通風條件。當遇有呼吸道傳染病病人或呼吸道傳染病暴發時，應當采取有效的措施，保持良好的空氣流通。 ?對診療環境的物體表面與地面，一般情況下應定期進行濕式清潔，保持干凈、干燥，遇有污染，及時進行清潔和消毒；對重點部門和特殊診療環境，應定期進行清潔與消毒。 無菌操作技術 ?穿于整個醫療活動，如不嚴格遵守，即可直接導致病人發生感染，增加病人的痛苦，甚至危及病人的生命。因此必須做到： ?制定醫務人員的無菌操作技術規范，并認真落實；定期進行培訓與考核。 ?為醫務人員的無菌操作技術提供必要的、合適的設施與設備，以保證醫務人員嚴格遵守無菌操作技術規范。 ?定期對醫務人員的無菌操作技術進行監督與指導，并做到持續質量改進，以提高醫院感染預防和控制的效果，保障醫療質量。 醫務人員的職業衛生防護 ?根據國家的相關法規，制定醫院醫務人員的職業衛生防護 制度 ，并認真落實；定期進行培訓， 使醫務人員充分掌握其相關知識與防范措施，有效預防自身感染。 ?醫務人員應掌握醫院感染“標準預防”的基本原則和具體 措施 ，并能根據情況，在必要時采取適當的額外預防措施。 ?醫療機構應為醫務人員提供合格和充足防護 用品 ，以備需要時使用。 ?醫務人員發生職業暴露時，應有登記、報告、追蹤制度及 處理 流程與措施等。 醫院感染危險因素的控制 ?易感因素 包括年齡、基礎疾病、放療與化療、免疫抑制劑的使用、器官移植、環境的變化、人口的不斷增長和擁擠等，使病人發生醫院感染的危險性增加；抗菌藥物的大量應用，多重耐藥性細菌的產生，增加了病人內源性感染和真菌感染的機會。 ?侵襲性操作 包括各種插管、導管、引流管的增加，內鏡檢查的增多，以及微創外科手術在臨床上的廣泛應用，增加了病原菌侵人人體的機會和 病人發生醫院感染的危險性。 醫院感染危險因素的控制 ?醫院感染管理的重點部門 包括 ICU 、新生兒室、母嬰室、骨髓移植病房、器管移植病房、血液透析病房等，其醫院感染率較普通病房高出許多。 ?醫院感染的主要感染部位 包括呼吸道、手術切口、胃腸道和泌尿道，這 4個部位的醫院感染占了整個醫院感染的 80％以上。 應根據其收治病人的情況、科室設置的特點和醫院感染監測的結果，針對上述易感因素、侵襲性操作、重點部門和主要感染部位采取有效的干預措施，降低醫院感染發生的危險。 隔離 ?第十四條 醫療機構應嚴格執行隔離技術規范，根據病原體傳播途徑，采取相應的隔離措施。 ?醫療機構及其人員在為病人診療、護理等醫療活動過程中，要嚴格執行隔離技術規范 ， 應當根據病原體的傳播途徑采取相應隔離措施 。 ?隔離技術 ?建筑布局的隔離與功能流程 潔、污分開，防止人流、物流導致的污染。 ?防護隔離 應熟練掌握和正確使用防護用品 ?隔離技術 標準預防 ?針對感染性疾病傳播的“三個環節” ?隔離感染源 ?阻斷傳播途徑 ?保護易感宿主 免疫注射 職業防護 ?第十五條 醫療機構應當制定醫務人員職業衛生防護工作的具體措施，提供必要的防護物品，保障醫務人員的職業健康。 ?建立本機構醫務人員職業防護制度和具體相關措施 ?除提供必要的防護用品外，在特殊的醫院感染暴發時，也應及時提供相關防護用品等以保證醫務人員的職業安全。 抗菌藥物臨床合理使用和 耐藥菌監測管理 ?第十六條 醫療機構應當嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，加強抗菌藥物臨床使用和耐藥菌監測管理。 ?我國抗菌藥物臨床應用和耐藥菌監測，必須按照《 抗菌藥物臨床應用指導原則》 的要求和規定執行。 ?醫院應當建立管理制度保證抗菌藥物的合理應用，同時，臨床醫務人員應當遵循用藥原則應用抗菌藥物。 ?如何科學管理和合理使用抗菌藥物，應成為醫院感染管理的一項重要內容。參與抗菌藥物臨床應用管理，是醫院感染管理部門和醫院感染管理專（兼）職人員的職責。 抗菌藥物臨床合理使用 耐藥菌監測管理 ?抗菌藥物的分級管理 限制、非限制、特殊 ?抗菌藥物治療性應用的基本原則 ?必須具有明確適應癥 、 根據病原種類及藥敏試驗結果選用 、根據抗菌藥物的藥效學和人體藥代動力學特點選擇 、 根據患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案 ?聯合應用要有明確指征 ?抗菌藥物預防性應用的基本原則 ?抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則 ?加強病原微生物檢測和耐藥性監測 ?抗菌藥物應用的管理與督查 ?第十七條 醫療機構應當按照醫院感染診斷標準及時診斷醫院感染病例，建立有效的醫院感染監測制度，分析醫院感染的危險因素，并針對導致醫院感染的危險因素，實施預防與控制措施。 ?醫療機構應當及時發現醫院感染病例和醫院感染的暴發，分析感染源、感染途徑，采取有效的處理和控制措施，積極救治患者。 本條是關于醫療機構有關醫院感染監測、分析和控制方面責任的制定 醫院感染監測目的 ?降低醫院感染率，減少獲得醫院感染的危險因素 。 ?建立醫院的醫院感染發病率基線 ， 確定各自醫院的醫院感染流行基線。 ?發現暴發流行，一旦確定散發基線，可以據此判斷暴發流行。 ?利用調查資料說服醫務人員遵守醫院感染控制規范與指南，用調查事實說話，醫務人員易于接受推薦的預防措施 。 ?評價控制效果 ?調整和修改感染控制規范 ?防止缺乏經過證據支持的醫院感染控制措施 ?進行不同醫院間醫院感染率和感染控制效果的比較 醫院感染監測 原則 ?依據醫院感染診斷標準 ?及時診斷 屬于醫院感染的，要及時診斷，并根據診斷實施報告和處置。不能等到病人快出院或出院時，再回顧病例是否存在醫院感染作出診斷和報告，這樣可能貽誤控制醫院感染暴發或流行的時機 。 ?建立有效的醫院感染監測制度 ?定期分析醫院感染的危險因素，有流行或暴發時更要及時調查分析 。 ?醫療機構應及時發現醫院感染病例和醫院感染的暴發，分析感染源、感染途徑，采取有效的處理和控制措施，積極救治患者。 醫院感染監測 內容 ? 建立醫院感染報告制度 ? 制定切實可行的醫院感染監測計劃，包括年計劃，季度計劃 ， 按計劃進行監測。監測計劃內容包括實施監測人員、監測方法、監測工具、監測對象、監測時間、監測資料的原始記錄、總結和運用等。 ? 開展目標性監測，每年至少進行一次（現患率）周期性監測。 應該根據監測結果采取干預措施，并通過監測對干預措施的效果進行評價。 ? 收集資料方法：應當采用前瞻性調查方法收集醫院病例資料，尤其是實驗室資料和臨床資料。 ? 監測資料要及時向有關部門報告與反饋。 ? 確保醫院感染監測的設施與人員，監測人員配備按每開放 200 ～ 250 張病床配備 1 名醫院感染專職護士，同時在科室安排醫院感染兼職監測人員（醫師或／和護士）。配備與醫院感染監測工作相適應微機與網絡設施，有條件的醫院在醫院信息系統（ HIS ）建設中要考慮醫院感染監測工作對系統的需要并盡量滿足。 ? 要建立醫院感染監測質量評價制度，并將醫院感染監測質量納人醫療質量監測范圍中。 ?第十八條 醫療機構 經調查證實 發生以下情形時，應當于 12小時內向所在地的縣級地方人民政府衛生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告。所在地的縣級地方人民政府衛生行政部門確認后，應當于 24小時內逐級上報至省級人民政府衛生行政部門。省級人民政府衛生行政部門審核后，應當在 24小時內上報至衛生部： ?5例以上醫院感染暴發； ?由于醫院感染暴發直接導致患者死亡； ?由于醫院感染暴發導致 3人以上人身損害后果。 ? 規定 分級報告及時間限制 ? 三種情況可以理解為重大醫院感染事件，當發生重大醫院感染事件時，要在規定的時間內逐級上報至衛生部，不得瞞報、緩報、遲報。 ? 發生重大醫院感