xx市社會醫療保險辦法3(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 人工器官的安裝或置換、使用單價在1000元以上的一次性醫用材料，按其國產普及型價格的90%列入基本醫療保險大病統籌基金記賬范圍；無國產普及型可比價格的，按進口普及型價格的60%列入基本醫療保險大病統籌基金記賬范圍。 綜合醫療保險、住院醫療保險參保人床位費最高不超過50元/日，農民工醫療保險參保人床位費最高不超過35元/日。 第四十五條【住院起付線】 按照醫院不同級別設立不同的住院起付線，市內一級及以下醫院為100元，市內二級醫院為200元，市內三級醫院為300元，非本市醫院為400元。 屬于基本醫療保險大病統籌基金記賬范圍內的住院起付線以下的住院醫療費用，基本醫療保險大病統籌基金不予支付。 參保人轉診轉院到不同醫院住院治療的，分別計算住院起付線。 第四十六條【基本醫保的最高支付限額】 每醫療保險年度基本醫療保險統籌基金的最高支付限額與參保人連續參加基本醫療保險的年限掛鉤，連續參保時間不滿半年的、滿半年不滿1年的、滿1年不滿2年的、滿2年不滿3年的、滿3年以上的，、1倍、2倍、3倍、4倍。 第四十七條【基本醫保住院支付比例】 綜合醫療保險、住院醫療保險參保人住院發生的列入基本醫療保險記賬范圍的醫療費用，在住院起付線以上、統籌基金最高支付限額以下的部分，由基本醫療保險大病統籌基金全額支付。 農民工醫療保險參保人住院發生的列入基本醫療保險記賬范圍的醫療費用，在住院起付線以上、統籌基金最高支付限額以下的部分，由基本醫療保險大病統籌基金按住院醫院級別支付不同的比例，市內一級醫院、二級醫院、三級醫院、市外醫院的支付比例分別為95%、90%、80%、70%，其余部分由參保人支付。 農民工醫療保險參保人因工外出或出差、在非結算醫院因急診搶救發生的住院費用，按前款規定標準應支付費用的90%報銷，有條件的醫療機構可實行記賬。 第四十八條【地方補充醫保退休人員補貼】 參加綜合醫療保險的退休人員可享受一次性的地方補充醫療保險退休補助500元，并按月享受地方補充醫療保險補助20元，由市社會保險機構從地方補充醫療保險基金中列支并劃入其個人賬戶，可用于本人的健康體檢。 第四十九條【地方補充醫保最高支付限額】 每醫療保險年度地方補充醫療保險基金的最高支付限額與參保人連續參加地方補充醫療保險的時間掛鉤，連續參保時間滿半年不滿1年的、滿1年不滿2年的、滿2年不滿3年的、滿3年不滿6年的，分別為5萬元、10萬元、15萬元、20萬元，連續參保6年以上的不設最高支付限額。 本辦法實施之前計算的地方補充醫療保險參保年限可連續計算。 第五十條【地方補充醫保支付比例】 地方補充醫療保險的參保人發生的下列費用，在地方補充醫療保險基金年度最高支付限額內的，由地方補充醫療保險基金支付90%： （一）列入基本醫療保險統籌基金記賬范圍并且超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額的費用； （二）在住院期間使用地方補充醫療保險藥品目錄規定的藥品和地方補充醫療保險診療項目的費用。 第五十一條【生育醫保待遇范圍】 參加生育醫療保險的參保人符合計劃生育政策的，其產前檢查、分娩住院、產后訪視、計劃生育手術的基本醫療費用（不含嬰兒費用）由生育醫療保險基金支付，具體辦法由市勞動保障部門另行制定。 第五十二條【認定出院后的費用】 參保人符合出院標準、應當出院而不出院的，自應當出院之日起其住院醫療費用醫療保險基金不予支付。 第五十三條【醫保基金不支付情況】 參保人發生的醫療費用有下列情形之一的，醫療保險基金不予支付： （一）除本辦法第三十六條第二款規定情形外自購藥品的； （二）因工傷、他人責任造成傷害的； （三）因本人故意行為或違法行為造成傷害的； （四）因交通事故、醫療事故造成傷害的； （五）自行到國外、港、澳、臺就醫的； （六）國家、XX省、本市規定的其他情形。 第五章參保人就醫、轉診（院）及市外就醫 第五十四條【就醫原則】 綜合醫療保險參保人應在市內定點醫療機構就醫。 住院醫療保險參保人門診應在選定社康中心就醫，住院及門診大病應在市內定點醫療機構就醫。 農民工醫療保險參保人門診應在選定社康中心就醫，也可在與選定社康中心同屬于一家結算醫院下設的其他定點社康中心門診就醫；急診搶救可到市內定點醫療機構就醫；需要住院的，應當在選定社康中心的結算醫院治療；按規定辦理轉診手續后，也可到其他醫療機構就醫。 第五十五條【我市市外定點醫療機構就醫】 綜合醫療保險、住院醫療保險參保人患市社會保險機構指定病種需到本市市外定點醫療機構就醫的，應到市社會保險機構指定的本市定點醫療機構開具異地就醫介紹信辦理異地就醫手續。 第五十六條【市外轉診條件】 綜合醫療保險、住院醫療保險參保人在本市定點醫療機構診治時有下列情形之一的，可申請轉往市外醫療機構就診： （一）所患病種屬于市勞動保障部門公布的轉診疾病種類； （二）經本市三級醫院或市級專科醫院檢查會診仍未能確診的疑難病癥； （三）屬于本市三級醫院或市級專科醫院目前無設備或技術診治的危重病人； 第五十七條【市外轉診手續】 符合市外轉診條件的綜合醫療保險、住院醫療保險參保人，申請轉往市外醫療機構就診的，應當按以下程序辦理轉診（院）手續： （一）由本市收診的三級醫院或市級專科醫院的主診醫生提供病歷摘要，提出轉診理由； （二）由主診醫生填寫一式兩聯的《XX市社會醫療保險市外轉診審核申請表》； （三）由轉出醫院科主任簽署意見，交醫務辦或醫保辦審核并加蓋醫院公章后，屬于定點醫療機構自行核準的疾病，可以轉往市外醫療機構診治；屬于市社保機構核準的疾病，經核準后可轉往市外醫療機構診治。 接受轉診的醫療機構應當是轉出醫療機構同級或以上的非營利性醫療機構。 第五十八條【農民工醫保轉診原則】 參加農民工醫療保險的參保人住院時因病情需要轉診的，由原結算醫院出具轉診證明，實行逐級轉診，也可轉診到市內同級有專科特長的醫療機構，每級轉出醫院都應向接受轉診的醫院出具轉診證明。 第五十九條【市外再轉診程序】 參保人轉往市外就診后，需要再轉診的，應當由先收診的醫療機構出具轉診證明，且接受轉診的醫療機構應當是與轉出醫療機構同級或以上的非營利性醫療機構。 第六十條【長期在外地人員的就醫原則】 長期派駐在國內（不含港、澳、臺地區，以下同）其他城市工作的本市戶籍參保人應當在工作地選定三家當地醫療保險定點醫療機構作為其就醫的醫療機構，并向市社會保險機構備案； 退休后長期居住在國內其他城市的參保人應當在長期居住地選定三家當地醫療保險定點醫療機構作為其就醫的醫療機構，并向市社會保險機構備案。 第六十一條【長期在外地人員的醫療費用處理】 參保人在國內異地急診住院、本辦法第六十條所規定人員在備案的醫療機構發生的基本醫療和地方補充醫療費用，經參保人申請，由市社會保險機構對實際發生的醫療費用進行審核，按不高于本市醫療收費標準予以報銷。 參保人在國內異地就醫的門診基本醫療費用和地方補充醫療費用，審核報銷時應從其個人賬戶扣減。 參保人在國內異地發生的符合本辦法規定的生育醫療費用，經參保人申請，由市社會保險機構對實際發生的醫療費用進行審核，按不高于本市醫療收費標準及市級醫院償付標準予以報銷。 參保人因工出差、探親，在國外或港、澳、臺地區期間急診住院發生的醫療費用，經本人申請，由市社會保險機構對實際發生的醫療費用進行審核，按不高于本市醫療收費標準及市級醫院償付標準予以報銷。 第六十二條【自行轉診的費用扣減】 參保人未按本辦法規定辦理相關手續，到本市定點的市外醫療機構就醫發生的住院醫療費用，符合醫療保險基金支付范圍的，可申請報銷，但報銷比例按本辦法規定降低20個百分點；參保人未按本辦法規定辦理相關手續，到國內非定點醫療機構就醫發生的住院醫療費用，符合醫療保險基金支付范圍的，可申請報銷，但報銷比例按本辦法規定降低40個百分點； 第六章定點醫療機構和定點零售藥店 第六十三條【定點資格選定原則】 市社會保險機構根據統一規劃、合理布局、方便就醫、兼顧需要、總量控制、鼓勵競爭，以及與管理能力、信息系統容量相適應的原則，確定定點醫療機構、定點零售藥店。 市社會保險機構應當優先選擇非營利性醫療機構作為定點醫療機構；非營利性醫療機構經市社會保險機構選擇確定為定點醫療機構的，不得拒絕；非營利