抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度(編輯修改稿)

　

【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 抗菌藥品的消耗量，住院患者抗菌藥物的使用強(qiáng)度及抗菌藥物使用率，門診抗菌藥物處方使用率等，對(duì)銷量異常抗菌藥品進(jìn)行預(yù)警。第七條 小組中各臨床科成員負(fù)責(zé)對(duì)本科醫(yī)生合理使用抗菌藥物的監(jiān)督管理職責(zé)，督促本科醫(yī)生嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度和應(yīng)用原則，保證醫(yī)療安全，及時(shí)糾正本科室醫(yī)生臨床用藥中抗菌藥物使用存在的問(wèn)題。第三章 抗菌藥物分級(jí)管理制度第八條 抗菌藥物的臨床應(yīng)用必須遵循抗菌藥物分級(jí)原則，實(shí)行分級(jí)管理。根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級(jí)：非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)。具體劃分標(biāo)準(zhǔn)如下：（一）非限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物；（二）限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物；（三）特殊使用級(jí)抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物： ，不宜隨意使用的抗菌藥物； ，避免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物； 、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物； 。第九條 抗菌藥物的分級(jí)管理包括臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循的基本原則和臨床醫(yī)師必須按專業(yè)技術(shù)職務(wù)在任職資格分級(jí)使用抗菌藥物。抗菌藥物選用原則，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握使用抗菌藥物預(yù)防感染的指證。（一）一般對(duì)輕度或局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用類抗菌藥物進(jìn)行治療；（二）嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用類抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用類抗菌藥物治療；（三）特殊使用類抗菌藥物的選用應(yīng)具備嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，使用前必需組織院級(jí)專家組成員進(jìn)行病例討論，并提出指導(dǎo)性意見(jiàn)。第十條 醫(yī)師權(quán)限（一）所有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師均應(yīng)參加“抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)培訓(xùn)”，并通過(guò)考試，未通過(guò)考試的無(wú)抗菌藥物處方權(quán)；（二）所有具有抗菌藥物處方權(quán)的注冊(cè)臨床醫(yī)師均可開(kāi)具非限制使用類抗菌藥物；（三）具有抗菌藥物處方權(quán)的主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師，可以開(kāi)具限制使用類抗菌藥物；（四）患者病情需要選用特殊使用類抗菌藥物時(shí)，經(jīng)抗菌藥物管理小組指定專業(yè)技術(shù)人員會(huì)診（須具副高級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格），會(huì)診同意，方可選用，處方需經(jīng)具有副高級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名。無(wú)中級(jí)及以上專業(yè)技術(shù)任職格的醫(yī)師的科室須由科室主任簽名；（五）緊急情況下，臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限1天用量，并做好記錄，事后及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。第十一條 依據(jù)新疆維吾爾自治區(qū)衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄（2012版），結(jié)合我院實(shí)際，制定我院抗菌藥物分級(jí)管理目錄。第四章 抗菌藥物遴選、采購(gòu)與定期評(píng)估制度 第十二條 本院臨床使用的抗菌藥物由醫(yī)院藥劑科統(tǒng)一采購(gòu)，其他科室或部門不得從事抗菌藥物的采購(gòu)與調(diào)劑活動(dòng)。臨床上不得使用非藥學(xué)部門采購(gòu)供應(yīng)的抗菌藥物。第十三條 抗菌藥物的遴選應(yīng)當(dāng)遵循“安全可靠、療效確切、質(zhì)量穩(wěn)定、價(jià)格合理、使用方便”的原則。優(yōu)先選用《國(guó)家處方集》、《國(guó)家基本藥物目錄》和《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。第十四條 醫(yī)院引進(jìn)新的抗菌藥物品種，需由使用科室提交申請(qǐng)報(bào)告，經(jīng)藥學(xué)部門提出同意遴選意見(jiàn)后，由抗菌藥物管理工作組審議，抗菌藥物管理工作組三分之二以上成員審議同意，并經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)審核同意后方可列入采購(gòu)供應(yīng)目錄。第十五條 對(duì)存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價(jià)比差或者發(fā)現(xiàn)違規(guī)促銷使用等情況的抗菌藥物品種，臨床科室、藥學(xué)部門、抗菌藥物管理工作組或藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)成員均可提出清退或更換意見(jiàn)。清退或者更換意見(jiàn)獲得抗菌藥物管理工作組50％以上成員同意后執(zhí)行，并由藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)備案。清退或者更換的抗菌藥物品種或者品規(guī)原則上12個(gè)月不得重新進(jìn)入本院抗菌藥物供應(yīng)目錄。第十六條 嚴(yán)格控制抗菌藥物購(gòu)用的品規(guī)數(shù)，我院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)35種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過(guò)2種，處方組成類同的復(fù)方制劑12種；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過(guò)5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過(guò)8個(gè)品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過(guò)3個(gè)品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過(guò)4個(gè)品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過(guò)5個(gè)品規(guī)。第十七條 凡臨床需要使用我院抗菌藥物目錄外的藥品或新藥時(shí)，必須由臨床科室提出書面申請(qǐng)，啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序。臨時(shí)采購(gòu)程序：因特殊感染患者治療需求，需使用本院采購(gòu)目錄以外抗菌藥物的，由臨床科室提出申請(qǐng)，說(shuō)明申請(qǐng)購(gòu)入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對(duì)象和使用理由，經(jīng)院抗菌藥物管理工作組審核同意后，由藥劑科臨時(shí)一次性購(gòu)入使用。藥品庫(kù)存由申請(qǐng)人負(fù)責(zé)用完，否則，以藥品同等金額扣除申請(qǐng)人獎(jiǎng)金。第十八條 同一通用名抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序不得超過(guò)5次。如果超過(guò)5次，要討論是否列入本院抗菌藥物采購(gòu)目錄。調(diào)整后的采購(gòu)目錄抗菌藥物總品種數(shù)不得增加。臨時(shí)抗菌藥物申請(qǐng)表見(jiàn)附件2。第十九條 醫(yī)院抗菌藥物采購(gòu)目錄（包括采購(gòu)抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）應(yīng)當(dāng)定期調(diào)整，并于每次調(diào)整后15個(gè)工作日應(yīng)向衛(wèi)局備案。調(diào)整周期原則上為2年，但最低不得少于1年。第五章 抗菌藥物合理使用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)及考核制度 第二十條 醫(yī)院應(yīng)對(duì)全院醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物使用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)。第二十一條 培訓(xùn)的內(nèi)容應(yīng)包括：（一）《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《國(guó)家處方集》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件；（二）本院抗菌藥物臨床應(yīng)用及管理的規(guī)章制度；（三）常用抗菌藥物的藥理學(xué)特點(diǎn)與注意事項(xiàng)；（四）常見(jiàn)細(xì)菌耐藥趨勢(shì)與控制方法；（五）抗菌藥物不良反應(yīng)的防治。第二十二條 培訓(xùn)結(jié)束后，進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)知識(shí)的考核，執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合格后取得抗菌藥物處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合格后取得抗菌藥物調(diào)劑資格。第二十三條 被限制或取消抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師和被限制或取消抗菌藥物調(diào)劑資格的藥師，重新獲得抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格，必須再次經(jīng)過(guò)抗菌藥物使用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)，并經(jīng)考核合格。第六章 抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估制度第二十四條 抗菌藥物管理工作組，負(fù)責(zé)每月開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，并對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。信息科提供技術(shù)支持。第二十五條 抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)：（一）重點(diǎn)監(jiān)測(cè)疾病：I類切口圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防使用；介入手術(shù)抗菌藥物的預(yù)防使用；（二）重點(diǎn)監(jiān)測(cè)藥物：特殊使用類藥物；銷量前十位的抗菌藥物；（三）重點(diǎn)監(jiān)測(cè)科室：外科、內(nèi)科、骨科、婦科等；（四）重點(diǎn)監(jiān)測(cè)醫(yī)師：抗菌藥物使用量前3種中的前10名醫(yī)師；檢查中發(fā)現(xiàn)存在抗菌藥物不合理應(yīng)用現(xiàn)象較多的醫(yī)師。第二十六條 監(jiān)測(cè)的內(nèi)容應(yīng)包括：抗菌藥物使用的適宜性、使用時(shí)間（天數(shù)）、使用量、使用強(qiáng)度、用法及次數(shù)和抗菌藥物的不良反應(yīng)報(bào)告等。第二十七條 對(duì)以下抗菌藥物臨床應(yīng)用異常情況開(kāi)展調(diào)查：（一）使用量異常增長(zhǎng)的抗菌藥物；（二）半年來(lái)使用量排名，始終處于醫(yī)院前10位的抗菌藥物；（三）臨床經(jīng)常超適應(yīng)癥、超劑量使用的抗菌藥物；（四）企業(yè)違規(guī)銷售的抗菌藥物；（五）頻繁發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物。第二十八條 對(duì)抗菌藥物不合理使用現(xiàn)象及時(shí)采取有效的干預(yù)措施。第二十九條 定期對(duì)本院所使用的抗菌藥物進(jìn)行評(píng)估，對(duì)存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價(jià)比差和違規(guī)促銷的抗菌藥物品種予以清退。第七章 抗菌藥物細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)與預(yù)警制度及時(shí)向臨床科室通報(bào)全院的細(xì)菌耐藥情況，做到每季度通報(bào)1次，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制。檢驗(yàn)科每月及時(shí)開(kāi)展感染病例的病原微生物檢測(cè)工作，及時(shí)把細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果上報(bào)院感染辦，院感染辦每季度通報(bào)1次，以指導(dǎo)臨床醫(yī)師正確選用抗菌藥物； 檢驗(yàn)科每月進(jìn)行全院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)工作，并列出細(xì)菌耐藥譜報(bào)抗菌藥物管理工作組，抗菌藥物管理工作組負(fù)責(zé)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)和總結(jié)，細(xì)菌耐藥分析結(jié)果由抗菌藥物管理工作組辦公室定期向全院公布，以指導(dǎo)臨床用藥。檢驗(yàn)科按要求向全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)上報(bào)耐藥菌分布和耐藥情況等相關(guān)信息。第三十條 針對(duì)不同細(xì)菌耐藥情況，采取不同應(yīng)對(duì)措施。（一）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)30％的抗菌藥物，應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)抗菌藥物管理工作組辦公室及本院醫(yī)務(wù)人員；（二）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)40％的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥；（三）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)50％的抗菌藥物應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用；（四）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)75％的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥檢測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。第三十一條 根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。第三十二條 嚴(yán)格控制圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理，特別是要重點(diǎn)加強(qiáng)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥的管理。第三十三條 治療性應(yīng)用抗菌藥物需要有指征，應(yīng)盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。在開(kāi)始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對(duì)療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。第八章 抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)第三十四條 我院抗菌藥物管理工作組組織感染、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。第三十五條 成立抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)專家組，專家組成員由醫(yī)務(wù)科、感管科、藥學(xué)部門、感染性疾病科、臨床微生物學(xué)室等部門負(fù)責(zé)人或具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱的人員組成。負(fù)責(zé)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)相關(guān)問(wèn)題的咨詢工作。第三十六條 點(diǎn)評(píng)范圍：全院門診處方、運(yùn)行病歷、歸檔病歷。重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口和介入治療病例。第三十七條 點(diǎn)評(píng)內(nèi)容：抗菌藥物的分級(jí)管理、抗菌藥物的治療性應(yīng)用、圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物、不適宜處方和超常處方等。第三十八條 有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為用藥不適宜處方：（一）適應(yīng)癥不適宜；（二）遴選的藥品不適宜；（三）藥品劑型或給藥途徑不適宜；（四）無(wú)正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物及醫(yī)保、農(nóng)合報(bào)銷品種；（五）用法用量不適宜：（六）聯(lián)合用藥不適宜；（七）重復(fù)用藥；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用；（九）其他用藥不適宜情況等。第三十九條 有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為超常處方：（一）無(wú)適應(yīng)癥用藥；（二）用藥與診斷不相符合；（三）無(wú)正當(dāng)理由開(kāi)具高價(jià)藥；（四）無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書用藥；（五）無(wú)正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開(kāi)具2種以上藥理作用相同的藥物。第四十條 藥師經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥不適宜時(shí)，應(yīng)告知處方醫(yī)師，請(qǐng)其確認(rèn)或者重新開(kāi)具處方。藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時(shí)告知處方醫(yī)師，并應(yīng)當(dāng)記錄，按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)。醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)根據(jù)具體情況采取教育培訓(xùn)、批評(píng)等措施，并給予其考核周期；一個(gè)考核周期內(nèi)5次以上開(kāi)具不合理處方的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為定期考核不合格，須離崗