深靜脈穿刺置管術(shù)的護理體會(編輯修改稿)

　

【文章內(nèi)容簡介】 后應(yīng)妥善固定。楊雪梅【關(guān)鍵詞】深靜脈置管術(shù)；適應(yīng)癥；禁忌癥；穿刺部位；術(shù)后護理【中圖分類號】R426【文獻標(biāo)識碼】B【文章編號】10050515(2011)03007801深靜脈置管術(shù)是傳統(tǒng)的測量中心靜脈壓和快速補液的手段，同時也可用作輸血、輸液腫瘤化療及腸外營養(yǎng)的通道，建立一條高質(zhì)量的可重復(fù)使用的靜脈通道，不僅可以減少患者的多次穿刺的痛苦，減少患者對輸液的壓力，更重要的是搶救患者贏得時間，也避免血管刺激性藥物如化療藥、完全胃腸外營養(yǎng)等對外周靜脈的破壞和對局部組織的刺激，保證治療的順利進行。1深靜脈置管適應(yīng)證(1)嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克及急性循環(huán)機能衰竭等為重病人；(2)需長期輸液或經(jīng)靜脈抗生素治療者；(3)全靜脈營養(yǎng)；(4)需要接受大量、快速輸血、輸液的病人，同時監(jiān)測中心靜脈壓或置入SwanGanz導(dǎo)管來指導(dǎo)輸液和評價心功能；(5)心血管機能代償不全的病人，在進行危險性較大的手術(shù)或手術(shù)本身會引起血流動力學(xué)變化如嗜鉻細(xì)胞瘤、大動脈瘤和心內(nèi)直視手術(shù)等；(6)安置心臟臨時起搏器；(7)腫瘤病人接受化療等刺激性比較大的藥物時；(8)研究藥物對循環(huán)系統(tǒng)作用時收集有關(guān)資料；(9)外周穿刺困難者；(10)臨時血液透析[1]。2禁忌證(1)嚴(yán)重凝血功能障礙易出血和感染的；(2)所選靜脈通路有梗塞和損傷的；(3)大面積燒傷合并感染并高熱時，避免引起敗血癥；(4)穿刺部位有炎癥，胸部有畸形的；(5)嚴(yán)重肺氣腫劇烈咳嗽者慎用鎖骨下靜脈；(6)不合作或躁動者應(yīng)予以適當(dāng)鎮(zhèn)靜和麻醉；(7)極度衰竭者慎用。3置管方法術(shù)前向患者解釋置管的必要性及注意事項，介紹置管的簡要過程，消除患者的緊張、疑慮情緒，取得合作。患者取合適體位，常規(guī)備皮消毒手術(shù)野，鋪無菌巾，靜脈穿刺成功后，置入導(dǎo)引鋼絲,應(yīng)用皮膚擴張器擴張皮膚后，置入靜脈留置導(dǎo)管至適當(dāng)深度(一般在10~15 cm 內(nèi)),退出鋼絲，縫針固定，末端接肝素帽。4穿刺的部位（1）頸外靜脈穿刺；(2)鎖骨下靜脈穿刺；(3)股靜脈穿刺。由于股靜脈穿刺部位較低，易于被大小便污染，因此，一般以選擇鎖骨下靜脈穿刺為主，便于護理，也有利于導(dǎo)管的護理。5置管時常見問題處理①穿刺失敗：穿刺前一定要充分選擇好血管，可有計劃地選擇導(dǎo)管型號、穿刺角度、穿刺部位，提高一次置管成功率。②導(dǎo)管異位：穿刺前進行充分評估，包括預(yù)穿刺途徑、有無感染源、外傷史、手術(shù)史、放療史、靜脈血栓形成史、患者的配合程度、穿刺部位的活動程度。③誤穿：熟練的穿刺技術(shù)可避免同一部位反復(fù)穿刺導(dǎo)致血管損傷或誤入動脈，可減少置管引起的出血、血腫，也有部分患者因凝血功能差而致出血，此時應(yīng)局部壓迫止血30 min 后用沙袋壓迫12 h 以上，必要時可靜脈滴注凝血酶原復(fù)合物等止血藥。若置管位置在股靜脈，應(yīng)囑患者盡量減少活動[2]。6置管后的護理問題:導(dǎo)管要妥善固定,避免打折和扭曲,防止機械性堵塞。如血液回流到導(dǎo)管內(nèi)時間過長,可因凝血引起堵塞導(dǎo)管。:每次靜脈輸液前,以生理鹽水沖管,輸液完畢后,用肝素鹽水稀釋液(1∶100)5ml 做正壓封管(研究表明, 肝素鹽水能顯著降低細(xì)菌群落聚集[3]。配制好的肝素鹽水稀釋液,可以保存24h, 為避免感染,超過24h 應(yīng)棄去重新配制。在輸液過程中,為保持管道通暢,應(yīng)先輸乳劑,后輸非乳劑,輸入酸性或堿性藥物之間,以及輸入刺激性強的藥物和黏附性強的藥物前后,應(yīng)用生理鹽水沖洗導(dǎo)管。一旦發(fā)生堵塞可抽取少量生理鹽水沖管,同時盡可能往外吸,以免將血凝塊沖入血管內(nèi)形成血管內(nèi)血栓。:穿刺部位應(yīng)每周消毒處理、更換透明貼膜2次。護理穿刺部位時,要注意消毒雙手,嚴(yán)格按常規(guī)操作。局部以0105% 碘伏棉球消毒, 面積10cm 10cm, 待干2m in, 用透明貼膜覆蓋穿刺部位并注明更換日期。穿刺部位一旦被污染，應(yīng)立即嚴(yán)格消毒，立即更換。更換透明貼膜時，應(yīng)自下向上拆除貼膜，防止導(dǎo)管脫出。：導(dǎo)管一定藥妥善固定，嚴(yán)防折斷、脫落或空氣栓塞發(fā)生，當(dāng)患者睡眠、翻身、更衣、沐浴、活動時藥嚴(yán)加注意。7穿刺后常見并發(fā)癥的預(yù)防與護理觀察，穿刺畢囑患者避免肢體過度活動，局部加壓包扎，觀察有無滲血及血腫，置管術(shù)后24 h 可適當(dāng)握拳，做肢體屈伸活動。，為物理性靜脈炎，如操作中損傷血管內(nèi)膜、手套上滑石粉未沖洗干凈、患者血管條件差、深靜脈置管后血流緩慢、導(dǎo)管在血管內(nèi)導(dǎo)物刺激有關(guān)；后期出現(xiàn)的靜脈炎與化學(xué)刺激及病人的特殊體質(zhì)有關(guān)，如尖端不在中心靜脈內(nèi)的導(dǎo)管輸入刺激性藥物，或是在小靜脈內(nèi)放置過大的導(dǎo)管而引起靜脈炎，為化學(xué)性靜脈炎。預(yù)防措施：建立最大無菌屏障；嚴(yán)格無菌操作；減少機械性刺激；選擇合適導(dǎo)管；如果病人有靜脈炎史，應(yīng)告知醫(yī)師，以便使用非類固醇消炎類藥進行預(yù)防或輔助治療；加強置管后的護理[4]。、輸入藥物種類及輸注血制品有關(guān)。常見于血凝塊堵塞，靜脈高營養(yǎng)時部分靜脈營養(yǎng)物質(zhì)粘附于管腔內(nèi)壁所致的堵塞。置管后同時使用正壓接頭，所有導(dǎo)管均應(yīng)接上肝素帽，掌握正確的沖管封管技術(shù)，輸液前后必須用肝素液脈沖式?jīng)_管，使沖洗液在管腔內(nèi)形成湍流，清潔和漂凈導(dǎo)管，注意藥物之間的不相容性，合理安排輸液順序，注意藥物間配伍禁忌，再次輸液時，要先回抽，檢查管腔有無栓塞。輸血制品、高濃度藥物尤其是脂肪乳、完全胃腸外營養(yǎng)后應(yīng)及時用生理鹽水沖管。為避免造成導(dǎo)管內(nèi)凝血阻塞，輸液過程中應(yīng)注意管道銜接處有無脫離。在留置中發(fā)生滑脫，除了導(dǎo)管固定不妥、病人意外拔脫等原因外，病人用力咳嗽使胸內(nèi)壓瞬間升高，導(dǎo)管向外退出也是重要原因之一。預(yù)防：應(yīng)加強巡視，做好床邊交接班，將導(dǎo)管留在皮膚外的刻度列入交接班內(nèi)容，以便于及時確認(rèn)導(dǎo)管有無移位；固定好導(dǎo)管，縫皮時應(yīng)打雙結(jié)固定，換敷料時動作應(yīng)輕柔，適度按壓；除穿刺點用敷貼固定外，在距穿刺點5 cm 處再用膠布固定，固定部位避開關(guān)節(jié)和凹陷處；若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管已向外滑脫，經(jīng)嚴(yán)格消毒后方可送入血管內(nèi)，當(dāng)導(dǎo)管外移抽回血不利及輸液不暢時，必須拔除導(dǎo)管，必要時重置。8小結(jié)深靜脈置管的使用對于建立快速血管通路,及時準(zhǔn)確快速給藥提供了方便,為重癥患者的搶救提供了保障,而且大大提高了搶救的成功率,同時也減輕了護士的工作量。在深靜脈穿刺成功后,優(yōu)質(zhì)的護理能有效的延長置管時間,不同程度的減少并發(fā)癥的發(fā)生。由此可見,有效護理在深靜脈置管中起著重要作用。參考文獻 [1][J].中國實用醫(yī)藥,2007,33(2):146 [2]高玉芳1如何預(yù)防院內(nèi)感染[J ] 1國外醫(yī)學(xué),護理學(xué)分冊, 2001, 20(9): 4131 [3]NICHOLSON T, ETTLES D, ROBINSON inadvertent arterial catheterization during central venous access procedures[J].Cardiovasc Intervent Radiol, 2004, 27(1): 2125 [4]任麗華,[J].華北國防醫(yī)藥,2007,19(4):4952 作者單位：075000中國人民解放軍第二五一醫(yī)院深靜脈穿刺置管的操作和護理體會【關(guān)鍵詞】 深靜脈穿刺置管； 危重病搶救； 護理深靜脈穿刺置管是危重病搶救的一種極其重要的搶救手段，已廣泛應(yīng)用于患者的搶救、輸血、輸液、血液監(jiān)測、營養(yǎng)支持，目前已擴展到快速建立血液透析通路、引流心包及胸腔積液、治療氣胸等方面，其并發(fā)癥與操作及護理有關(guān)。封管的方法和封管液的選擇等都在不斷的改進［1］。現(xiàn)結(jié)合病例談一談深靜脈穿刺留置導(dǎo)管的護理體會。臨床資料本組患者共10例，其中男7例，女3例，年齡26～78歲。術(shù)前準(zhǔn)備深靜脈穿刺包1個、1%利多卡因5 ml、肝素稀釋液(濃度為25 U/ml)，無菌手套2副，消毒用碘伏、棉簽等，3 M透明敷貼、肝素帽、5 ml注射器。置管方法的改進 將經(jīng)皮穿刺心導(dǎo)管操作技術(shù)應(yīng)用于深靜脈置管 采用18 G薄壁鋼針和靜脈鞘，穿刺見回血后，取下注射器，將導(dǎo)引鋼絲送入血管內(nèi)約16 cm，退出穿刺針；穿刺處皮膚切開少許，將靜脈鞘沿鋼絲旋轉(zhuǎn)送入血管