城鎮職工基本醫療保險基本問答(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 享受門診特定病種的參保患者，這能到定點醫院的門診就醫購藥，在享受門診特定病種待遇期間不得住院治療（其他手術病種除外），因病情變化需住院治療時，應收回《門診特定病種醫療證》，停止門診特定病種待遇。三是門診特定病種用藥應符合基本醫療保險目錄規定，應與病種相符，嚴禁分解處方、以藥換藥等弄虛作假行為，做到因病施治、合理用藥、合理收費、避免浪費。門診特定病種處方不得超過七日量，處方值不得超過200元，處方值超過200元以上部分或日累計處方值超過200元以上部分不予計算。參保人員在什么情況下發生的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付？（1）自殺、自傷、自殘；（2）酗酒、打架斗毆、吸毒；（3）因違法犯罪造成自身傷害；（4）司法鑒定、勞動鑒定；（5）交通肇事事故；（6）醫療事故及后遺癥所增加的部分；（7）勞動行政部門規定的其他不予支付的部分。附：（1）醫療保險管理處各科室聯系電話科室名稱 辦公電話 科室名稱 辦公電話主 任 室 …… 88986001 離休管理科 …… 88924148 副主任室 …… 88986008 醫療管理科 …… 88986551 秘 書 科 …… 88986002 基金管理科 …… 88986552 財 務 科 …… 88986003 結算管理科 …… 88987193 工傷生育科…… 88987008 居民醫保科 …… 88990396（2）參照文件：新沂市人民政府辦公室文件新政辦發【2010】136號市政府辦公室關于調整城鎮職工醫療保險部分政策的通知各人民政府，新沂經濟開發區，無錫—新沂工業園，市各委、辦、局（公司），市各直屬單位：為進一步完善我市城鎮職工基本醫療保險制度，提高參保人員基本醫療保障水平，經市政府研究，決定對醫療保險有關政策調整如下：一、調整醫療保險費的籌集比例（一）基本醫療保險費。基本醫療保險費由6+2調整為7+2。即：參保單位按上職工工資總額的7%繳納基本醫療保險費，在職職工按上本人工資收入的2%繳納基本醫療保險費。退休人員個人不繳納基本醫療保險費，參保單位按退休人員養老金（退休金）的7%繳納基本醫療保險費。（二）大病醫療救助費，大病醫療救助費籌集標準由每人每年72元調整為每人每年100元，其中參保單位繳納50元，參保人員（含在職職工，退休人員）繳納50元。無繳費能力的困難破產企業退休人員大病醫療救助費可由醫療保險經辦機構在個人賬戶中代為扣繳。二、提高基金最高支付限額及支付比例（一）基本醫療保險。統籌基金一年最高支付限額有3萬元調整為5萬元。（二）大病醫療救助。大病醫療救助基金一年內最高支付限額有7萬元調整為10萬元。（三）基本醫療保險統籌基金支付比例。在定點醫療機構住院治療所發生的醫療費用，起付標準以上、最高支付限額以下，統籌基金支付比例調整為：1萬元以下（含一萬元），按88%比例報銷1萬元至3萬元（含3萬元），按90%比例報銷；3萬元以上，按92%比例報銷。基本醫療保險基金支付限額以上部分，按大病醫療救助基金支付標準執行。三、提高異地就醫報銷比例異地安置柄長期居住的退休人員在異地發生的住院醫療費用，按本地住院標準報銷。在外地工作學習連續超過6個月或者在外地因突發疾病發生的住院費用，個人自付比例由增加20%調整為增加15%。四、調整統籌基金支付范圍（一）同一診療項目中的高值醫用耗材按衛生部《衛生耗材目錄》執行，具體標準由醫保經辦機構另行制定。（二）乙類藥品及乙類診療項目，個人先行自付比例由15%調整為10%。（四）因意外傷害所發生的住院醫療費用，經醫療保險經辦機構調查認定，且無第三者責任，屬基本醫療保險支付范圍的可予支付。五、調整門診特定項目和門診特定病種報銷待遇（一）門診特定項目。癌癥患者放療、化療、介入治療，尿毒癥患者透析，器官移植患者的排異治療，在門診發生的醫療費用按本地住院標準報銷。（二），門診特定病種。門診特定病種所發生的醫療費用，必須有個人賬戶支付，個人賬戶用完后，由統籌基金按80%比例予以支付，最高支付限額按原標準執行。六、調整醫療保險費用結算辦法定點醫療機構住院醫療費用的結算堅持“以收定支、收支平衡”的原則，實行均值結算。均值的確定，按定點醫療機構前三年醫療保險統籌基金實際結算費用的平均值，作為當年的結算均值，超支不補。七、本通知自2011年1月1日起執行。以前文件規定與本通知不一致的，以本通知為準。八、本通知由人力資源和社會保障部門負責解釋。二0一0年十一月五日主題詞：社會保障 醫療保險 通知抄送：市委辦公室、人大辦公室、政協辦公室、市法院、檢察院、人武部。新沂市人民政府辦公室 2010年11月5日印發第三篇：渭南市城鎮職工基本醫療保險渭南市城鎮職工基本醫療保險醫療管理和費用結算辦法第一條 根據《渭南市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施方案》（渭政發[2010]50號）規定,制定本辦法。第二條 基本醫療保險實行定點醫療機構管理。醫療保險經辦機構按照屬地管理原則，與行政區域內的定點醫療機構簽訂協議，負責醫療管理和費用結算。特殊情況由市人力資源社會保障行政部門另行確定。第三條 住院管理城鎮職工基本醫療保險住院實行個人社會保障卡認可準入院制度。參保患者就診按照合理診治、合理檢查、合理用藥的原則進行。參保患者就診時，可根據就近原則，結合醫療機構的醫療水平、服務質量和醫保基金支付比例，選擇定點醫療機構就醫。因病情確需住院并符合住院指征的，由主治大夫開具入院許可證，患者憑入院許可證、門診病歷、檢查報告單以及個人社會保障卡，到定點醫療機構醫保辦辦理住院審批登記手續。臨時出外的參保人員患病后，可就近在當地鄉鎮以上醫療機構就醫。患者出院后，憑單位證明、住院病歷、出院小結、長期醫囑、臨時醫囑、診斷證明、醫療費用明細清單、社會保障卡及身份證的復印件、結算票據等資料到參保地醫療保險經辦機構報銷。異地安置人員、單位長期派駐市外的參保人員患病后應在當地醫保定點醫療機構就醫。堅持逐級轉診制度。社區醫療服務中心和一級醫院、二級醫院、三級醫院應堅持依次逐級轉院的原則。確因病情需要轉院治療的，按《渭南市城鎮職工基本醫療保險轉院轉外檢查及異地就醫管理辦法》執行。第四條 住院費用管理城鎮職工基本醫療保險實行起付線制度。在渭南市轄區內定點醫療機構住院起付線按以下標準執行：鄉鎮衛生院、社區醫療服務中心、一級醫院150元；二級醫院400元；三級醫院550元。參保患者在轄區外醫院住院起付線按以下標準執行：一級醫院200元；二級醫院450元；三級醫院800元。參保患者在一個內發生二次住院的，起付金標準降低10%，多次住院的執行第二次住院的起付標準。最高支付限額符合渭南市城鎮職工基本醫療保險政策規定的醫療費用，基本醫療保險統籌基金最高支付10萬元，大病互助基金最高支付10萬元。統籌基金支付比例起付線以上，符合醫保政策規定的住院醫療費用從統籌基金中支付，支付比例根據定點醫療機構級別分別確定。具體支付比例為：在職參保人員在社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院、一級醫院支付90%，二級醫院支付88%，三級醫院支付86%。退休人員在以上醫院住院的統籌基金支付比例均提高2%。參保患者在轄區外發生的符合規定的住院醫療費用，統籌基金支付比例下調5%。基本醫療保險最高支付限額10萬元以上20萬元以下的符合規定的醫療費用，由大病互助基金按90%的比例支付。城鎮職工基本醫療保險診療項目、醫療服務設施范圍按《陜西省勞動和社會保障廳、財政廳、衛生廳、物價局關于完善陜西省城鎮職工基本醫療保險診療項目管理的意見》（陜勞社發[2007]112號）、《陜西省勞動和社會保障廳、財政廳、衛生廳、物價局關于進一步完善陜西省城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準的意見》(陜勞社發[2007]111號)和我市的貫徹意見（渭勞發[2008]142號、渭勞發[2008]143號）執行。所有進口材料個人自付40%后納入報銷比例。用藥按《陜西省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》執行，其中甲類藥直接納入基本醫療保險基金支付范圍，乙類藥個人自付15%后再納入基本醫療保險基金支付范圍。第五條 住院費用結算參保患者與定點醫療機構結算住院費用實行據實結算。參保患者住院期間所發生的醫療費用，由定點醫療機構記明細帳，自費和自付部分由個人持卡結算或現金結算。統籌基金支付部分，由定點醫療機構按月匯總后與醫療保險經辦機構結算。轄區內所有參保患者在聯網結算的定點醫療機構所發生的住院費用，由就診醫療機構直接結算；在非聯網結算的定點醫療機構所發生的住院費用由個人現金結算，出院后到參保地醫療保險經辦機構報銷。第六條 門診醫療費用結算。參保人員在定點醫療機構門診就醫、購藥發生的醫療費用，憑個人社會保障卡進行結算。定點醫療機構按月與醫療保險經辦機構結算刷卡費用。第七條 定點醫療機構費用結算。醫療保險經辦機構與定點醫療機構按照“總量控制、動態調控、彈性管理、定額結算和單病種結算相結合”的方式結算醫療保險費用。市醫療保險經辦機構根據不同級別和類別的醫療機構，通過調研測算，確定合理的結算標準。醫療保險經辦機構與定點醫療機構按簽訂醫療費用結算協議，按協議結算醫療費用。定點醫療機構費用的定額結算標準根據醫療保險基金的收支情況以及醫療醫藥的發展情況適時調整。定點醫療機構費用按月結算。結算費用時，醫療保險經辦機構按應付費用的10%預留醫療服務質量保證金。第八條 本辦法從二○一一年一月一日起施行。第四篇：重慶市城鎮職工基本醫療保險重慶市城鎮職工基本醫療保險市級統籌暫行辦法第一章總則第一條目的和依據為了適應社會主義市場經濟體制的需要，加快醫療保險制度改革，保障職工基本醫療，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）和國務院《社會保險費征繳暫行條例》（國務院令第259號），結合重慶實際制定本辦法。第二條基本原則（一）基本醫療保險的水平要與社會主義初級階段生產力發展水平相適應；（二）城鎮所有用人單位及其職工都要逐步參加基本醫療保險，基本醫療保險實行屬地管理；（三）基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔，以收定支，收支平衡；（四）基本醫療保險基金實行社會統籌與個人帳戶相結合；（五）基本醫療保險權利與義務對等，不繳費則不享受基本醫療保險；（六）基本醫療保險費不得減免；（七）基本醫療保險基金不計征稅、費。第三條統籌范圍（一）本辦法適用于重慶市渝中區、大渡口區、江北區、沙坪壩區、九龍坡區、南岸區（包括北部新區、經濟技術開發區、高新技術產業開發區）行政區域內（以下統稱“統籌區”）的城鎮用人單位及其職工。（二）凡在本統籌區范圍內的國有企業、城鎮集體企業、外商投資企業、城鎮私營企業和其他城鎮企業及其職工，各級國家機關及其工作人員，事業單位及其職工，民辦非企業單位及其職工，社會團體及其專職人員，中央在渝單位及其職工，均根據本辦法參加基本醫療保險。（三）統籌區內鄉鎮企業及其職工暫不納入基本醫療保險統籌。（四）在統籌區內各用人單位工作的外國人和港、澳、臺地區人員不適用本辦法。第二章基本醫療保險的登記和繳費 第四條登記（一）用人單位按照本辦法的規定，向所在區醫療保險經辦機構辦理基本醫療保險登記手續；新設立的用人單位，應當在設立之日起30日內辦理基本醫療保險登記手續。（二）用人單位依法終止或者基本醫療保險登記事項發生變更的，應當在有關情形發生之日起30日內，向原登記機構辦理注銷或者變更登記手續。（三）區醫療保險經辦機構在辦理登記手續時，應當根據本辦法的規定進行審核，并及時將用人單位的登記、變更或者注銷登記情況報告市勞動和社會保障局。第五條基本醫療保險費繳費基數（一）基本醫療保險費由職工個人和用人單位共同繳納。（二）職工以本人的繳費工資為個人繳費基數。個人繳費基數超過上本統籌區職工平均工資300%的，按300%計算；低于上本統籌區職工平均工資60%的，按60%計算。（三）國家行政機關、民主黨派、社會團體（含參照行政機關工資管理的單位），以4項工資之和為繳費基數；事業單位以固定工資加活動工資為繳費基數；企業以企業職工工資總額為繳費基數。第六條基本醫療保險費繳費率（一）用人單位按繳費基數的8%繳納基本醫療保險費。（二）職工個人按繳費基數的2%繳納基本醫療保險費。（三）按照法定條件、法定程序退休的人員個人不繳納基本醫療保險費，隨所在單位參加基本醫療保險。第七條繳費辦法（一）用人單位和職工每月10日前向地方稅務局繳納基本醫療保險費。職工個人應繳的基本醫療保險費，由用人單位在發放工資時代為扣繳。（二）用人單位未按規定繳納和代扣代繳基本醫療保險費的，按照《社會保險費征繳暫行條例》的規定處理。第八條列支渠道用人單位繳納的基本醫療保險費按照財務制度規定的渠道列支。第三章基本醫療保險費個人帳戶和統籌基金 第九條基本醫療保險基金基本醫療保險基金由統籌基金和職工基本醫療保險個人帳戶構成。統籌基金和個人帳戶分別核算，互不擠占。第十條個人帳戶和憑證用人單位及其職