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定點醫療機構醫保管理制度(編輯修改稿)

2025-10-08 23:30 本頁面

　

【文章內容簡介】藥品及診治項目：（1）屬門診治療確需的貴重及自費藥品，應征得參保人員同意后開具。（2）屬住院治療確需的自費藥品，應征得參保人員或其家屬同意，簽訂《使用自費藥品、治療項目患者知情同意書》。醫療保險管理獎懲管理辦法：為規范醫院社會醫療保險參保人就醫服務管理，提高醫療保險服務質量，根據《中華人民共和國社會保險法》、《城鎮職工基本醫療保險暫行規定（2010）》（【2010】40號）、《社會醫療保險服務管理暫行辦法》（【2007】60號）及配套管理辦法和市社會保險定點醫療機構醫療服務協議書的要求，結合醫院實際情況，制定醫院醫療保險管理獎懲管理辦法如下：一、獎勵履行核卡職責，對冒卡就診檢查治療進行舉報，避免社保基金損失的，每1例在該醫務人員當月崗位考核表評分加1分。二、懲處（1）、有下列違規行為之一者，醫院對直接責任人責令其改正，并罰當月崗位考核評分1—3分。①處方書寫不符合《處方管理辦法》規定的； ②提供的門診或住院清單不符合醫保清單要求的；③不嚴格執行醫保有關規定，超醫保藥品目錄范圍以及超出醫保政策規定范圍用藥給予記賬的，超量用藥、重復用藥、給出院參保人超范圍、超劑量帶藥等；④檢查、治療、用藥等與病情不符的；⑤對“限制使用范圍”藥品,不按限制范圍使用的；⑥將可以記賬的醫保范圍內項目由參保患者自費，或將不可以記賬的醫保范圍內項目記賬等；⑦未遵守轉院轉診管理措施，將不應轉診的病人轉出，或應該轉出的病人不予轉診的；⑧電腦錄入的參保人基本信息、收費項目等與病歷記錄不相符的，或因操作不規范等引起的錄入數據與實際費用不相符的。（2）、有下列違規行為之一者，對直接責任人責令其改正，給予警告，并罰當月崗位考核評分2—5分。①發現使用非本人醫保卡的人員享受基本醫療保險門診醫療待遇，造成基本醫療保險基金損失的；② 處方藥物書寫、診療單據項目填寫與電腦錄入不相符，發生以藥換藥行為的；③不符合住院要求：將可以門診檢查治療的參保人員收入住院檢查治療的；④將不符合醫保支付范圍的疾病進行醫保記帳支付的； ⑤掛床住院的⑥分解住院記賬：未遵守15日內不得再入院標準原則，參保人一次住院的費用分兩次或兩次以上記賬；⑦病歷記載不清、病歷未記載卻有收費、重復收費、分解收費的； ⑧違反物價政策，不按市物價部門規定的收費標準收費的；（3）、下列行為屬重大違規，有下列違規行為之一者，對直接責任人責令其改正，給予警告，并罰當月崗位考核評分3—8分。情節嚴重者給予當事人行政處分：①發現使用非本人醫保卡的人員享受基本醫療保險住院醫療待遇。②做假病歷：在病歷上編造參保人的基本情況和診療情況，使病歷內容與真實情況不相符的；③疾病診斷、治療轉歸等方面弄虛作假的；以上管理制度及管理措施，醫務人員必須嚴格遵守，依據《滄州市職工基本醫療保險定點醫療機構服務協議》保證我院醫療保險工作正確順利進行。三、醫保工作定期總結分析制度為進一步提高我院醫療保險管理水平，及時了解醫保服務質量、預算、考核指標的情況，維護各方相互之間的利益，制定醫保工作定期總結分析制度，各科室必須認真執行。醫院醫保科于每季度結束前，對本季度醫保工作情況進行詳細的總結，重點分析醫院本季度醫保工作中存在的問題，今后應采取的措施，指出下一季度醫保工作重點。醫院醫保科做好記錄和監督、考核工作。四、醫保工作信息反饋制度為及時反饋醫保工作過程中出現的問題，以便醫院及時掌握情況，采取有效措施進行應對處理，確保醫保工作正常開展，特制定醫保工作信息反饋制度。一、反饋信息包括以下幾方面：醫保管理中心的信息，如會議、文件等；參保人員的反饋信息，如要求、意見、投訴等；醫院醫保管理小組的建議、報告、要求、意見等；向科室發布的醫保信息；與醫保管理中心的各種聯系、溝通。二、醫院醫保科要定期向各科室發送信息反

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