中醫診斷學講稿(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 那個固定的（方子）不行，所以我們中醫的現在癥就是當前的主要矛盾，當前的病位和病性，是根據這個當前的表現來的，因此它能夠體現個體化的差異，應時、因地、因人制宜，體現了一個動態的過程。樣問的。所以我們要講一講問診的方法。它的方法，又把它歸納為幾句話，“抓準主訴問深全”，我們前面已經強調過，主訴是至關重要的，是病情的癥結所在，主訴是病人的主要矛盾，最痛苦的癥狀和體征，所以一定要把主訴抓住。也就是說，病人來了，你怎么詢問啊？你首先問你最感到最不舒服的地方，最痛苦的，你今天來看病是哪不舒服？要把最主要的問題問清楚，并且不單是要確定主訴，還要問深問全，時間、性質、程度，這些問題要問清楚吧，把這個主訴的問題問清楚，比如他發燒，他就是發燒作為主訴的話，你發燒的程度？還有沒有惡寒？什么時候發燒？是全身發燒還是局部發燒？等等，要問深問全，把主訴問清楚，問了主訴以后，那怎么辦呢？這個時候不是病人來了要告訴學生首先是抓主訴，學生詢問的方法，主要是抓準主癥問深全，然后是、緊跟著地是主癥有關緊相聯，把主癥問深、問透以后，再問主癥密切相關的是些什么癥狀？問了密切相關的癥狀以外，然后再參考十問的內容，全身其他十問參，全身其他的癥狀，在主訴和密切相關的癥狀還沒有談到的那些表現的時候，那么也參考十問的順序，不要忘、遺漏了，然后再做檢查來分析病情。對于現在癥的詢問我們提了15個字，5點15個字，就是問詳細、有主次、知名意、辨病性、識病機，真正能夠這15個字都能夠掌握的話，我看這主我們的問診，我們的學生應該掌握得不錯了。有些可能就是問得不詳細；有些可能就是抓不住主次，分不清輕重緩急；有的病人那個病情你跟他怎么樣描述？使用醫學術語不恰當；或者這一個癥狀出現的時候，他是什么原因、什么病機弄不清楚？所以我們對這個主訴，對這個癥狀的現在癥的詢問，如果能夠達到這15個字，就掌握了問現在癥的基本要求，這是我們上次講課的內容。一、問寒熱下面我們今天講 不是5？沒辦法去測量。什么時候測量呢？所以張景岳講張景岳說，“陰陽不可見，寒熱見之”，陰陽看不到，你人身上內部的陰和陽，陰多了還是陽多了？陰少了還是陽少了？看不到。但是從寒和熱上面可以看得出來，所以它是能夠寒熱它能夠反映機體陰陽的盛衰。由于寒為陰邪，所以寒邪致病往往有出現怕冷的表現，有惡寒的表現；熱為陽邪，所以容易導致發熱。因此，發熱的病一般來說是熱證，怕冷的病一般來說是寒證。那么從體內的陰陽盛衰來看，不是邪氣，如果是邪氣，寒邪致病一般來說導致寒證，熱邪致病導致熱證，那么體內的陰陽盛衰，陰陽發生了變化的時候，也可以出現怕冷或者發熱的感覺，那么它的機制就在于《內經》里面提到的，“陽盛則熱，陰盛則寒”、“陰虛則熱，陽虛則寒”。陽太旺盛了，體內的陽氣太旺盛了，因為陰陽都是我們人體內部的，都說陰陽是我們人體內部的這種正氣，只這是說它偏旺了，不是邪氣，所用的是這個盛，陽氣充盛；陰氣太充盛以后有怕冷的感覺；陽氣不足、虧虛的時候會出現發熱，惡寒；陰氣、陰液不足的時候可以出現發熱。它的機理是這樣一個，從邪氣和陰陽兩個方面來推理。那么問寒熱怎么問？這就是我們學生不會問，一問他——病人你有沒有怕冷發燒啊？病人說回答有或者沒有，哎，他就不知道再怎么問下去了，我們要問一些什么？實際上要問的內容，問診，作為問診來說，主要是要問他的主觀感覺，要重視他的主觀是主要的，你自己感覺到怕冷還是發燒？有的病人體溫很高，但是他病人自己的感覺還是怕冷，不感到發燒；有的病人體溫并不高，但是他自己感覺到發燒。所以重視的主要是主觀感覺為主，也應該進行客觀地檢查，也應該進行客觀檢查。在詢問的時候，要注意詢問怕冷和發熱的有和無，有沒有怕冷？有沒有發燒？是同時存在還是單獨存在？這個怕冷和發燒，只有怕冷，只怕冷不發燒當然就是單獨的了；或者只發燒不感到怕冷這是也是單獨的；那有的病人是怕冷和發燒同時存在。要問他的新久，有多久時間了？是新起的還是經常是這樣的？程度，怕冷得很厲害嘛，我怕冷，稍微有一點，稍微有一點，一吹風的時候就有點冷，不吹風在房子里面也不冷，那就屬于惡風，是不是啊？要把這個情況問清楚。持續時間，有什么時間的特點，有的特殊的時間發燒、夜晚發燒，甚至子午時發燒。部位特點，我們古代不是講有句“背寒如掌大”，有寒飲內伏的時候，這個背部有種怕冷的地方就是“如掌”，手掌這么大一塊，那么它這個部位就有特點了在背部，是吧！有的是哪個關節冷，有的手心發熱、足心發熱，屬于它的寒熱的部位特點。主客觀的關系怎么樣？量體溫，現在是38℃，或者39℃，你自己的感覺是怕冷還是發燒，主觀和客觀之間的感覺怎么樣？頭身肢末的關系又怎么樣？頭部和胸腹部、和四肢的末端，但這是接觸、觸診了，和觸診結合在一起。摸一摸頭部，頭部燙，手腳涼，或者胸腹部又是灼熱、燙手，要看看這三部分之間的關系怎么樣？它的增長和緩解的條件，有什么條件沒有？在什么情況下就發燒？有的人講我一煩躁就發燒，心里一煩就好像一陣火就沖上來了，就感到要脫衣服、就冒汗、就熱，哎，他就是那個和心理因素有關系。有什么緩解的條件？再就是問他有什么兼癥？首先是和惡寒發熱緊密相關的癥狀有哪些？所以這樣的問，問下來這個一個寒熱的問診內容就很多，可以有十來問吧！就可以提出十來個問。因此我們要告訴學生，你不要病人說發燒，你就老是你是發燒啊，再也沒辦法往下問了，要注意詢問的方法。寒熱里面分為四大類，分為四類，說的惡寒發熱是講病人自己既感到怕冷又感到發燒，而不是說自己感覺怕冷，而測量體溫他增高了，不是講這種，但是有人分析這個，講這個惡寒發熱，這也是屬于惡寒發熱的一種，有這個說法，我認為這個 大而正氣虛弱，這個時候往往是惡寒重而發熱輕。所以這里面我們講，它不僅僅是一個感受邪氣的問題，惡寒發熱癥狀的存在，不僅僅是和邪氣有關，還和我們正氣密切相關，比如我們經常就看到有這種情況，體質虛弱的人，它雖然感受了外邪，發熱不明顯，體溫就上不去，是不是？西醫經常講，哎呀，他體溫上不去，這個細菌感染，細菌，不是經常檢驗什么細菌感染？一檢查里面有什么綠膿桿菌、什么東西！這個細菌很嚴重，但他體溫不高、白細胞也不高，為什么？陽氣不足，機體的抵抗力不強、體質弱。那小孩子一生病以后，往往就發燒，并且一燒就到39℃多40℃，超過40℃，為什么？小孩子他（是）純陽之體，純陽之體，所以感受外邪以后，容易很快就發燒。素體陰虛的人，感受邪氣以后，容易熱化；素體陽氣不足的人，感受邪氣以后容易從寒化。比如我們同樣一個氣候環境，據說今天可能就明天開始就要氣候就要變冷了，那么假設我們明天你不知道這個氣候，同樣的穿衣服穿少了，哦，爭的反映，那么那個寒戰，特別那個寒，也是多半是邪毒膿毒血癥，西醫講的膿毒血癥這種，特別疔瘡你一擠了以后，哎喲，怕冷了，又燒得很厲害，病人感到很怕冷，甚至出現寒戰，這個是一種很不好的表現，邪毒內陷、瘟毒，疔毒走黃的一種表現，有這種情況存在，這種情況。那么這個時候你就不一定單純，哎呀，為什么出現表證？是不是又感受了外感風寒之邪？不是這個意思。因為它已經處于，他惡寒發熱的時間已經過去了，他不是惡寒發熱同時存在，已經成了一個里熱證，發燒，痛得很厲害，紅腫痛熱，已經沒有惡寒的感覺啦，由于這個病情地加重，突然之間又感到怕冷，甚至寒戰，那么這種情況是一種火毒內蘊，正邪劇烈相爭，營衛不調的一種表現。有這一種特殊情況，我想正常的情況是新起的惡寒是表證，惡寒發熱同時存在也是表證。但有一個特殊的情況就是發熱，或者同時惡寒，伴有寒戰，甚至出現寒戰，這種情況下，可以出現于熱毒內陷的一種表現，可以是一種里熱證，這個時候你就不要認為是種表證了。好，休息一下。就好像一把刀刺在這個地方，骨質增生那個地方就有一個刺在那個地方痛，所以我們中醫診病它怪，就是說那個骨質增生，恐怕就不是哪一天受寒以后才增生的吧，恐怕要增生早就增生了，就偏偏就是那一天就痛了，這明顯的是感受寒邪。因此當時到醫院去做理療，要我做一個月理療，做理療以后，用那個溫熱燙一燙，舒服，還感到舒服一些，我堅持了一個禮拜，再沒堅持下去了，我有很多事情，不可能天天（堅持）到那里做理療，要等。要做啊，要一個小時做不下來，沒辦法。我又想了一個辦法，什么辦法呢？就用那個電褥子，每天晚上我就用那個電褥子烤，烤了一個冬天，以后就十多年，（19）89年到現在一十四年，再沒痛過。所以像這種情況，它就是明顯的感受寒邪，陰寒之邪，導致的是一個里實寒證，它不是個表實寒證。那是新感的惡寒。“久病畏寒”，大家可能對這個道理，就是惡寒、畏寒、畏冷這些名稱，我剛才講這是我們人為定的。但我們重點是，如果是長期的、經常的怕冷。當然你要說久病惡寒也可以的，新病畏寒也可以，惡寒也可以，無非是人為的這樣區分一下。久病的區別一下，叫做畏寒。這種畏寒，經常怕冷得溫可緩的，屬于里虛寒證。是里面的虛寒證。《傷寒論》太陽病篇 快用點冰敷吧，按中醫的道理是不行的。表證的階段切忌不能用冰敷，哪怕發燒很高都不能用冰敷。比如說有這樣一個病例，這個病例是我們湖南省科委一個干部，他的女兒在美國，到美國以后生毛毛了，生小孩了，生小孩以后出現產后發熱，在美國治，治不好，將近一個月了，發燒一個月，產后，一個產假差不多就整個發燒，燒得很厲害。在美國，所以治療沒辦法。這怎么辦？（問）我們這中醫，中醫有沒有辦法？我說按道理來說，這個產后發熱并不是診不好的啊，應該可以治啊，哪怎么辦呢？我們又不能去，什么表現又不知道。那沒有辦法，那非得要回來，我們中醫非得要看病人，你不看病人，你說她量了體溫又好高，白細胞又怎么樣啊，這項檢查、那項檢查，我們中醫沒辦法辨證。要回來，沒辦法，這病人就回來了，一飛機就坐回來。問她，這產后發熱什么問題啊？這外國人和中國人習慣大不一樣，我們中國人生小孩以后，那這個產假的保護，產后那是非常重要，說不能吹風，頭上還要包著，不能夠到外面去吹，把窗子都要關起來，不能受風寒。這些個外國人，大家可能都知道，西洋人他那個熱能熱量多得很，吃牛肉吃得很多，從來就不喝開水，是不是啊，都是喝冰水，喝涼水里面還必須放冰，是不是啊。你問她，沒有茶，也沒有開水，都是自來水，自來水里面還要放冰。加冰不？都問你加不加冰，都必須加冰。她生毛毛以后，外國人給她送禮，都是送的一些冰涼的東西，一發燒給她用冰敷，一燒上去了就用冰，手啊、腳啊到處都冰上。明顯的應該說，問她，病人還有怕冷的感覺，自己就感到怕冷，體溫就很高，還是一個表證階段，搞了一個月還是表證階段。這就和他們習慣有關系，他們西洋人他說，這個人就生了個小孩，為什么要躲在房子里面，要把頭包起來，他不可理解這個問題。他就是覺得是熱，熱了就要用寒，就直接用寒了，就治不好。我們中醫把表證一用上，按照表證治療，二付藥就退燒了。這個說明什么問題？就是說惡寒發熱，我們一定要看她是一種什么狀態，這說明地域環境、生活習性的這些問題，我們中醫辨證的科學性。怎么看待這個問題，應該說我們學中醫，這個是很容易理解（的），這個事情，對國外西醫來說恐怕就不理解，你這個問題，發高燒那么燒，你怎么不用抗菌素？什么抗菌素都用上了，就是退不下來。一個表證，它沒有細菌感染，并不是細菌感染，你用那么多抗菌素起什么作用呢？不起作用。這是壯熱。圍。因此，這個午后的時間是不太準確的。有的叫夜間潮熱。午后潮熱，日晡潮熱也屬于午后潮熱，從時間上區分應該可以這樣來概括，夜間發熱、夜間潮熱，或者有的書上叫做身熱夜甚，甚至有的是夜熱早涼，晚上發熱，到天亮的時候燒退了，夜熱早涼。這種情況是什么情況？熱入營分，或者是陰虛火旺，熱入營分，陰虛火旺。對這個發熱的時間問題，是不是有這樣一個概念，我有這么一個看法，就是認為邪愈深發熱愈晚，邪在表的時候它沒有時間界限，邪氣愈深到了營分、到了陰分、到了血分的時候，發熱的時間就越來越晚了。那么為什么會發熱出現潮熱？出現一定的時間，這個時間就發熱明顯，這恐怕和子午流注剛才我講的，“肺寅大卯胃辰工，脾巳心午小未通，膀申腎酉心包戌”，十二時辰、子午流注有關，我們人體的生物鐘有關以外，這是與它有密切的關系，同時剛才講午后它的外延是模糊的、不確切，午后這個時間是不夠確切的，要認識這些問題。它的機理，為什么午后發熱？《素問生氣通天論》就是說我們人體的生命之氣，人體之氣和天空自然界的氣是相通的，《生氣通天論》就講，“陽氣者，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽氣隆”，平旦——太陽剛出山，從地平線上升起來的時候，“平旦人氣生”，我們人體的陽氣開始發生了。“日中而陽氣隆”，到了中午的時候陽氣很隆盛了，很茂盛了，很隆了。“日西而陽氣已虛”，到太陽偏西的時候，陽氣就開始虛了。“氣門乃閉”，這個時候我們的氣門——玄府，就是講的毛竅，汗孔就閉伏了，這是講隨著自然界的變化，氣候的變化，日夜，日的變化，我們人體的陽氣處于一個什么狀態，那么這樣的狀態我們怎么認識它，為什么午后發熱明顯一些呢？就是中午的時候應該是正陽，陽氣最隆盛的時候，但是這個時候我們人體的陽氣是不是最多的時候？還沒有到最多的時候，我來理解，就是像這個太陽在慢慢升上來，升到最高的時候，已經到了最高了，但是是不是（最）熱的？我們人體內的熱就最高了呢？溫度最高呢？十二點鐘和下午一點二點，我們大家可能都有這個體會，下午一點二點的溫度比十二點的溫度誰高？恐怕一二點的溫度比十二點的溫度要高，十二點雖然陽氣已經日照當空了，到了頂上了，但是它有個逐漸熱聚的過程，我們人體內部也是這樣，應該說到了十二點以后，陽氣很隆，但是熱能一聚集，往往要午后熱能就聚集得更多，所以午后外界的氣溫最高，體內的陽氣最隆、最深了，而加上到了太陽偏西的時候，到了日晡的時候，氣門乃閉，按照《素問生氣通天論》里面講的，這時毛竅又閉伏了，毛竅閉伏了以后，汗就不能排泄，或者說甚至排泄減少，陽氣發散的就少了，而聚集的熱能又最多，排泄的熱能又減少了，因此熱甚，加上陽氣的旺盛，內熱加上亢陽，又將陰液消耗，這幾個原因加在一起，所以就出現了午后發熱就明顯，我是這樣來理解。陽氣最旺盛了，旺盛以后加上聚集，聚集以后，這個時候毛竅又閉伏了，汗，出汗減少，熱能沒有排泄，都聚集在里面，因此下午發燒比上午明顯厲害，比上午厲害。那為什么到了晚上它又不那么厲害了呢？發燒又不那么厲害？因為慢慢地熱的產量又少了，產熱又少了，它的熱能聚集到了最多了，它慢慢就生成少了，加上外界的氣溫又低，外界氣溫到晚上以后，氣溫降下去了，所以它這個時候發燒不明顯了，應該是這樣一個過程。由于夜間衛陽行于里，我們的陽氣跑到里面去了，體內外的溫差比較大，我們剛才講到下午，氣門乃閉，不出汗了，熱能都聚集在里面，又加上陽氣到了晚上以后跑到里