醫院等級評審申請書(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 委員會討論同意后，報市衛生局局長辦公會審議。評審結論公示。市衛生局局長辦公會審議通過被評審醫院工作報告后，由市衛生局向社會公示醫院評審結論15天。發放等級證書及標識。根據醫院評審結論，由市衛生局向被評審的醫院頒發衛生部統一格式的等級證書及標識。各區縣衛生局參照市衛生局的上述方式公布轄區內醫院評審的結論。第四篇：2015等級醫院評審匯總檢驗科訪問科主任：？答：大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單孢俊、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌。醫院控感辦季刊有體現。？資質情況？有無大型醫療設備上崗證人員？答：本科室員工12人，檢驗師：5人，檢驗士：7人，本科室暫無大型醫療設備上崗證人員。？平診多長時間出報告？細菌耐藥監測多久出報告？答：急診30分鐘；平診2小時；細菌耐藥監測34天左右出報告。？答：單獨存放，雙人雙鎖管理。（擺放規范）5毒株溢出怎么處理？答：封閉現場，對相關人員進行醫學檢查，進行現場消毒等。科室有標本溢灑應急箱。答：無單獨記錄本，全部統一記在檢驗科。訪問科室人員：：李婷婷現場操作，程序基本正確。? 答：有傷口應輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，用肥皂水或清水清洗。抽取本人血液及患者血液備案等，回答基本完整。？答：立即搶救。等；回答不完整。（口述）。答：回答基本完整。？答：有，停電時立即轉移血液到附近醫療機構(如縣保健院、縣中醫院），但本院停電一般不超過10分鐘則自動切換本院電源。？冰箱等設備有無遠程監控？ 答：28℃，暫無遠程監控。？答：核對結果無誤后立即電話通知臨床科室，報告危急值內容、時間等，回答基本完整。？滅火器的使用方法？答：用掃把撲火，未能正確描述判斷火源、逃離現象路線及報警程序。現場使用滅火器方法基本正確。檢驗科存在問題：；，三樓若有急救事件發生則時間上可能來不及，建議三樓增加一個急救車。放射科訪問科主任：？資質情況？有無大型醫療設備上崗證人員？答：本科室員工9人，基本有證，有大型醫療設備上崗證。？答：科室暫時自己審核自己出報告，因為人員情況，暫時做不到。？答：有，只是偶爾參加。難以做到每次讀片都有臨床專家參與。？答：每天一次。？答：無實習生，有一進修生。，腹部CT增強做些什么？答：有開展，空腹CT當晚不進食等。訪問科室人員：？答：具體敘述不清 ？答：每年定期體檢，防護服藥等。？皮試都由誰來做？答：有，但都是常見的不良反應。皮試由護理完成。？藥物不良反應上報原則是什么？有無獎勵措施答：不良反應概念基本正確，上報原則可疑即報，有獎勵措施。？答：有2套，由護士日常管理。放射科存在問題：；，參與讀片次數太少。建議以后多邀請臨床專家參與讀片。藥劑科訪問倉庫的人員：？答：近三個月都達標。？答：有，但未做到一個季度一次。？答：有。、處方不合格有無處罰？答：有，已納入績效考核，從6月份起有好轉。？答：2個月。？濕度超標怎么辦，濕度不夠怎么辦？答：濕度范圍45%75%，濕度超標用除濕機（目前暫無，已上報），濕度不夠進行灑水、拖地等。？答：作用顯著、劇烈、使用不當易造成嚴重不良后果的藥品。？答：未計算。、特殊藥品與賬目核對。答：核對杜冷丁數量200支，瑞芬太尼數量300支，批號正確。？答：由設備科管理。？答：藥品的質量問題等，回答不完整。建議要有主動召回和被動召回。？答：防潮、防霉、防蟲、防鼠等。訪問住院部藥房人員：？怎么管理？答：分責任管理。近效期的標識等，回答基本完整。？答：病人死亡、病人轉院、冷藏藥品、特殊藥品等，回答不完善。？怎么上報？上報原則？答：宋建忠未答出，奎艷萍補充正確。答：核對數量芬太尼100支、50mg杜冷丁50支、批號正確。？答：王娟未答出，李美英補充但回答不完整。？答：四查：查處方，查藥品，查配伍禁忌，查用藥合理性，十對：對科別，對姓名等，回答完整。？答：有。：李美英現場洗手，步驟基本正確。，分級？為什么胰島素屬于高危藥品？答：回答基本完整。？答：有。查看留樣本還是存在不一樣醫生簽字。訪問門診藥房人員：？答：1個月。？答：28℃。查看溫度記錄表為020℃，不相符合。，分級？ 答：楊俊峰回答不完善。？怎么管理？答：查看近效期等。？在自己責任柜上過期藥品怎么辦？答：36個月算近效期，自己責任柜上過期藥品自己買單。？發藥差錯登記本？答：有規定。有執行，但未找到登記本。？ 答：有。：9月24日從倉庫領出10mg杜冷丁100支，核對批號正確。，普通病人針劑量與癌痛患者針劑量？答：回答不完整。10門診處方劑量？一張處方有效期限？答：處方劑量不超過7天；有效期限3天。訪問中藥煎藥室人員： ？答：回答不出來；知曉率低。答：一月。？答：四防，防潮、防霉、防蟲、防鼠。答：無。？答：答不出。？滅火器使用方法？答：回答不完整，滅火器使用不正確。知曉率低。答：賬目登記本與實際數量不相符合。（實際800g，賬目登記本：460g，微機帳：410g。藥劑科存在問題：；；，建議發現藥品不良反應提醒臨床科室上報或者幫報。，需一個季度召開一次。，制定制度。，未用文字標識。，建議以后盤點都計算周轉率。，建議門診藥房注意衛生。，建議完善。、發藥無人簽字。，毒藥品雄黃庫存數量與賬目登記本不符合。，沒有擺放正確。口腔科訪問科主任及科室人員： ?答：不知道，知曉率不夠。？答：一般不做。？答：未答出。？答：有，但責任狀未找出。？答：先用近效期藥品等，回答基本完整。？答：應從未使用過，所以不知道。？答：答不出。口腔科存在問題：。，建議以后口服青霉素也需做皮試。，因封條可完整被撕下來。美沙酮訪問護士長：℃怎么辦？采取措施后濕度會不會下降？答：開門通風、拖地等。采取措施后有時能下降。？答：有登記，因批號是統一的，所以直接用電子版格式登記批號，病人領取藥物時再登記病人姓名。答：不是，目前只有護士長一人能開門。答:庫存實際量有100000ml結余，賬目上只有90000ml結余，數據不符合，因日常工作中出現少量剩余數量未行登記。賬目上P號未登記完整，因藥監局只需取后面六位數。美沙酮存在問題：，可能導致藥品丟失等嚴重后果。，要求剩余的藥品需要在賬目中反映出來。（取后面六位數），要求登記藥品批號時完整填寫。血透室查看科室急救藥品箱訪問科室人員： ？答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。回答基本完整。？答：一周一次。?答：一周一次。，如何擺放？答：統一放在藥品柜里，標識外用藥，未上鎖。？答：28℃。血透室存在問題：，巡查記錄中存在有其他護士代替護士長簽名現象。，才能真實反映冰箱內溫度是否正常。，因封條可完整被撕下來。內三科查看急救藥品箱及訪問護士長、科室人員： ？答：一周一次。?答：一周一次。，如何擺放？答：統一放在藥品柜里，未上鎖。，醫院有無規定?答：使用期限為7天，醫院有口頭規定，但無具體的書面規定。，分級？護士長答：不良反應重，使用不當會導致嚴重后果等，回答不完整。問其他四個護士均未回答完整。？上報原則是什么？發生藥品不良反應怎么辦，涉及不良反應的藥品怎么處理？答：護士長回答藥品不良反應概念基本完整，上報原則為嚴重才報等，回答不完整。問其他四個護士均未能回答。？答：去年報過一例，今年暫無。內三科存在問題：；；；，建議晚上書面規定。4..冰箱溫度計建議醫院統一標識有無正常使用，才能真實反映冰箱內溫度是否正常。內二科訪問科主任：？答：。？有無達標？答：使用強度：41DDD,使用率為75%。有幾個月未達標。答：未分析原因。答：有規定，有簽字。具體內容敘述不清。答：科室有超說明書用藥情況，但沒有書面備案。？答：大腸埃希菌等，回答基本完整。，有無上報？答：有，上報過兩例。訪問科室其他人員： ？答：回答基本完整。，分級？答：回答基本正確。？答：一周一次。？答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。回答基本完整。內二科存在問題：；；，建議上報藥劑科。，在記錄本上仍填寫正常。，建議可加量。康復科訪問科主任：，怎么管理。答：基本沒有，若有需讓患者簽署知情同意書及向醫務科備案。？本院門診購買藥品算不算自帶藥品？答：本院購買藥品算自帶藥品，自帶藥品定義回答不完整。？有無達標？答：使用強度：18DDD,使用率為20%。有幾個月未達標。答：未分析原因。查看急救藥品箱及訪問護士長： ？答：一周一次。2..急救藥物使用后怎么補充？答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。回答基本完整。，如何擺放？答：統一放在藥品柜里，未上鎖。康復科存在問題：；2危險品擺放不規范。手術室訪問科主任： ?答：專人盒子管理（每位麻師一個盒子）？答：28℃。？分級？答：回答完整。？答：雙人簽字后廢棄。5，預防性應用抗菌藥物情況？答：婦科在科室自用，外科帶進手術室使用，產科斷臍后用。：因人員關系，復蘇室暫時未做起來，復蘇基本在手術臺上完成。？怎么報警？怎么撤離？答：回答基本完整。手術室存在問題：；。五官科訪問科主任：，有無達標。答：使用強度：30DDD，使用率：50%。基本達標。？有無上報？答：有，但是少，未上報。？答：大腸埃希菌等，回答基本完整。查看急救箱藥品及訪問護士長： ？答：白天使用快速補充，晚上使用第二天補充。？答：基本能做到，但特殊情況（如病人不在病房等情況難以做到）？答：規定時間內讓病人自己到護士站領取。五官科存在問題：。產科訪問科主任：，有無達標。答：使用強度：35DDD，使用率：65%。基本達標。？答：24小時 ？答：病人體溫高則送，具體送檢率未計算。？有無上報？答：有，但是少。只要發現即上報。？答：無，因為醫院規定不能自帶藥品。查看小藥柜及急救藥品箱訪問科室人員 1..急救藥物使用后怎么補充？答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。回答基本完整。？答：28℃。3..科室內有無酒精，如何擺放？答：統一放在藥品柜里，未上鎖。？答：一周一次。產科存在問題：；核查不認真，科室高錳酸鉀已過期。ICU 查看小藥柜訪問護士長及科室人員： ？答：28℃。？分級？答：回答完整。答：使用期限為7天。？答：查看有效期及登記，平時每天都查看。？答：可以藥換藥。回答錯誤，毒麻藥品管理過期藥品不得換藥。答：杜冷丁50mg2支，嗎啡10mg5支，芬太尼16支，批號正確。、訪問科主任：，有無邀請藥劑科成員參與？答：有多學科會診，但未邀請藥劑科參與。，有無達標。答：使用強度：110DDD，使用率：90%。基本都未超標。？答：100%。答：大腸埃希菌等。回答完整？平時有無使用？答：只有亞胺培南，偶有使用。？答：有，需要由指定的具有高級技術職務任職資格的醫師進行會診，確定是否使用后填寫申請、審批表后由具備資格的醫師開立。ICU存在問題：，建議分類規范擺放。，尼可剎米針劑有效期近的應放右邊先使用。外一科訪問科主任：？有無達標？答：使用強度：62DDD,使用率為78%。有幾個月未達標。2..抗菌藥物使用強度及使用率超標有無分析原因及整改。答：只有簡單分析，但未明顯找出原因。3.Ⅰ類切口常見的有？答