神經外科護理記錄書寫(編輯修改稿)

2025-10-17 18:35 本頁面

　

【文章內容簡介】總看醫生寫搶救記錄，護理搶救記錄怎么整？20160218住院患者的病歷中，我們可以不時看到急危重患者的搶救記錄，可是，護理搶救記錄在哪里？怎么寫？護理到底需不需要書寫搶救記錄？如何書寫？什么樣的病人需要書寫呢？作者：忘憂草來源：醫學界護理頻道護理搶救記錄隱身在哪里？護理搶救記錄就藏身在護理人員經常書寫的危重癥病人護理記錄中。為減少臨床護士護理文書的書寫時間，讓護士有更多的時間去護理病人，現在的危重癥病人護理記錄都是表格式的，表格內容包括：①病人一般資料（包括病人姓名、病案號、床號、病室。）②監測與病情記錄（包括生命體征、出入量、病情記錄。）③其他：包括記錄日期、時間、記錄人和頁碼。護理搶救記錄就在病情記錄里危重癥病人護理記錄單中，病情記錄很重要：在觀察和評估的基礎上，將病人的主觀和客觀信息用語言描述的方式記錄下來，包括病人意識狀態、精神狀況、采取的體位、全身皮膚狀況、使用的儀器設定模式及參數、靜脈輸液通路、鼻飼管、引流管、尿管等各種管路及引流液性質、并發癥預防措施、壓瘡、跌倒、墜床、意外事件等安全風險、采取的護理措施及效果等，病情記錄應突出專科特點。病區記錄包含有搶救記錄。病情記錄具體內容包括如下：①病人主訴。②護士觀察到的病人癥狀、陽性體征和其他臨床表現、心理及行為的改變以及重要的異常實驗室檢查等。③治療、護理措施及實施后的效果記錄。④手術記錄。⑥專科護理記錄。⑦特殊用藥記錄。⑧搶救記錄。看到這里，相信護理人員應該對護理搶救記錄有了粗略的了解與掌握，一般病人可以按照規定，簡化護理文書書寫，不再書寫護理記錄單，但危重癥病人，尤其是ICU里入住的危重癥病人，則要認真、細致地書寫護理記錄，且病人病情發生突變，臨床進行了搶救的，不僅醫生們要寫搶救記錄，護士也要有相應的搶救記錄。醫生書寫的搶救記錄有固定格式，且分大搶救與小搶救，大搶救是獨立分頁的，小搶救則夾雜在病程記錄中。護理搶救記錄終于浮出水面有人說，護理搶救記錄怎么寫？那還不簡單？參照醫生寫的就行了。護理上書寫的搶救記錄，與醫生書寫的搶救記錄，在詳細描述危重癥病人病情變化經過，準確記錄搶救起止時間及搶救過程方面，是有雷同，但還是有各自的側重點的。搶救記錄是詳細描述病情變化經過，準確記錄搶救起止時間及搶救過程。護士在爭分奪秒實施搶救措施時，沒有時間記錄，應保留使用后的藥品安瓿，并養成列清單的方法，記錄時間、用藥和病人生命體征監測數據等重要信息，在搶救結束后6小時內據實補記時，能夠提供準確信息，防止遺忘或混淆。護理搶救記錄書寫注意事項：①對于用藥和治療的補記內容，應與醫生補開醫囑的時間和內容相一致。②補記時注意補記內容符合事件時間發展順序和邏輯關系，如不應出現在“尸體料理”后繼續記錄的情況。③只要病人尚有心率，血壓記錄為“測不出”，如果病人心率已經為0，血壓記錄為0。④ 搶救記錄分類：分為院前、急診、病房搶救記錄；也可分為CPR急救記錄和一般搶救記錄。曬出病房搶救記錄一般模式，以供臨床護士參考。當然，有更為規范、標準的，可以拿出來，大家一起來學習、分享！附：常見的搶救記錄模式x時x分：癥狀體征，如呼吸困難，大汗淋漓，測生命體征或監護顯示生命體征情況，馬上根據病情給予吸氧、建立靜脈通路，：根據醫囑給予xxxxx處理，如腎上腺素x毫克靜推……。每隔510分鐘記錄生命體征情況，病情穩定后可以延長至1015分鐘或30分鐘記錄一次，并評估病情。x時x分：出現意識喪失，呼之不應，血壓測不出(0或胸外按壓血壓），心率？氧飽和度？立即給予胸外按壓，呼吸囊輔助呼吸，通知麻醉插管，接呼吸機，xx模式。x時x分：除顫記錄。x時x分：持續胸外按壓，血壓測不出，SPO2 ？記錄用藥情況。如果心肺復蘇持續30分鐘以上沒有生命體征，由醫生判斷，再次評估心肺復蘇五項指標（頸動脈波動、心音、呼吸、心跳、血壓），是否停止搶救。記錄：持續心肺復蘇xx分鐘，仍無自主呼吸與心跳，宣布死亡。第三篇：護理記錄書寫規范護理記錄書寫規范一、基本要求（一）護理記錄是指護理人員在護理活動中形成的文字、符號、圖表等資料，是病歷的組成部分。（二）記錄應當客觀、真實、準確、及時、完整（三）時間以24h計，如上午7時寫作7:00，午效12時寫作24:00，午夜12時1分則寫第2天的日期0:01。上午7時至下午7時的記錄用藍筆書寫，下乖7時至次晨7明的記錄用紅等書寫。（四）書寫時使用中文或醫學術語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。計量單位書寫準確，如mmHg、mmol/L、u/L等。

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