20xx123急診科護理常規目錄[大全](編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 氧，必要時立即行氣管內插管或人工呼吸機輔助呼吸。迅速建立有效的靜脈給藥通路，遵醫囑及時準確給予各種搶救藥物，糾正水、電解質和酸堿平衡失調，并密切觀察藥物的效果。進行心電監護。如出現室顫，經藥物治療無效，應盡快進行電除顫術 【健康指導】安撫患者，確保患者情緒穩定，使患者配合治療。與家屬溝通，獲得理解和支持。心肺復蘇高級和延續生命支持護理常規按急診搶救患者護理常規 【護理評估】嚴密監測生命體征、意識狀態等變化。評估患者的皮膚是否完好。準確評估尿量，尤其是每小時的尿量。評估患者的心理反應，有無恐懼、害怕等。【護理措施】一、進行連續心電監護，每小時15—30分鐘監測1次生命體征，嚴密觀察意識、瞳孔等變化，出現異常立即通知醫師處理。繼續吸氧，密切觀察呼吸頻率、節律的變化。行氣管插管術能和使用呼吸機者，嚴密監測呼吸頻率、深度、皮膚色澤、血氣分析、血氧飽和度等。保持呼吸道通暢。氣管插管者定時濕化氣道和氣管，及時抽吸氣道及口腔內分泌物，防止呼吸道阻塞。吸引過程中嚴格無菌操作，氣管切開者按氣管切開護理常規護理。高熱者按高熱護理常規。保護腦組織，及早使用冰帽。遵醫囑給予脫水劑、激素、促進腦細胞代謝等藥物，從而減輕腦缺氧，降低顱內壓，防止腦水腫。記錄24小時出入水量，注意每小時尿量的變化。做好各項基礎護理，預防壓瘡、肺部感染等并發癥，做好各項記錄。備好各種搶救用物，做好心臟驟停復發的搶救。【健康指導】安撫和鼓勵患者，使其樹立戰勝疾病的信心。與家屬溝通，取得家屬理解與配合。急性左心衰護理常規按內科及心血管疾病一般護理常規。【護理常規】評估患者的神志、血壓，了解腦灌注、腦組織氧合情況。觀察患者的呼吸變化，有無端坐呼吸和咳粉紅色泡沫痰，預防肺水腫發生。評估患者有無發紺，是否缺氧，評價循環灌注及水電解質平衡情況。【護理措施】協助患者取半坐臥位或端坐位，限制體力活動，絕對臥床休息。高流量面罩吸氧，氧流量為5～6L/min，濃度為40%～60%，用50%酒精做濕化吸氧。必要時，間歇或連續面罩下加壓給氧或正壓呼吸。立即建立靜脈輸液通路，遵醫囑予以藥物對癥治療。持續進行心電監護，了解患者心率和心律變化，及時發現潛在的致命性心律失常。加強口腔和皮膚護理，維持皮膚黏膜的完整性。準確記錄24小時出入水量，根據水電解質平衡情況遵醫囑調整輸液種類及總量。做好患者安全護理，防止墜床。供給低脂、低鹽、低熱量、富含維生素及易消化的飲食。【健康指導】保持樂觀、開朗，避免心理壓力。鼓勵患者鍛煉身體，增強抵抗力。注意防寒保暖，防止過度疲勞。早期預防和控制基礎疾病。過敏性休克護理常規按內科疾病及急診搶救患者護理常規 【護理評估】仔細評估患者的生命體征、神志、尿量。評估患者精身狀況、皮膚的色澤、溫度和濕度，了解微循環灌注的情況。觀察有無支氣管痙攣、腦水腫、肺水腫等。【護理措施】一旦確認患者發生過敏性休克，立即停用或消除引起過敏反應的物質。就地搶救，將患者平臥。%—1mg，小兒酌減。癥狀不緩解，遵醫囑隔20～、建立靜脈輸液通道。保暖，防止寒冷加重循環衰竭。吸氧，改善缺氧狀況。呼吸抑制時，遵醫囑注射尼可剎米、洛貝林；如呼吸停止，行人工呼吸；喉頭水腫或明顯呼吸困難者可行氣管切開。遵醫囑予地塞米松5～10mg靜脈注射或氫化可的松100—200mg加入500ml葡萄糖溶液中靜脈滴注；抗組胺類藥物如異丙嗪、苯海拉明；血管活性藥物，如多巴胺、間羥胺等。心臟驟停者，應立即給予心肺復蘇術。評估患者生命體征、尿量、并記錄表。【健康指導】避免接觸過敏源。給予心理疏導，減輕緊張壓力。急性中毒搶救護理常規按內科疾病和急診搶救患者護理常規。【護理評估】及時了解中毒物的種類、名稱、劑量、途徑和接觸時間。評估患者生命體征的變化，注意皮膚黏膜顏色、溫度、濕度及有無腐蝕征象。觀察呼吸的頻率、深淺，評估呼出的氣體是否有特殊氣味。觀察患者意識神態及神經反射，評估有無神經系統改變。觀察患者洗胃、用藥后的生命體征變化，監測尿量，了解腎功能。【護理措施】立即終止接觸毒物。迅速清除體內尚未被吸收的毒物。（1）毒物由呼吸道吸入者，立即脫離中毒現場，移至通風良好的環境中，給予氧氣吸入、休息、保暖。（2）毒物經皮膚和粘膜吸收者，立即去除污染衣服，用清水徹底清洗體表皮膚、頭發及指縫。（3）毒物由消化道吸收者，立即進行催吐、洗胃、導瀉。但對服強酸、強堿等腐蝕性毒物者禁止洗胃，可用蛋清、牛奶等沉淀物保護胃粘膜。保持呼吸道通暢，維持有效的呼吸功能。一氧化碳中毒時，給予高流量氧氣吸入或高壓氧治療，加速一氧化碳排除。建立靜脈通道，予以對癥補液以促進以吸收毒物的排除。鼓勵患者大量飲水，同時遵醫囑應用利尿劑，加速毒物的排除。做好心電監護及搶救配合，如神志不清或驚厥者，設專人護理。觀察生命體征及神志、意識、瞳孔、循環等變化，準確觀察出入水量，并作好記錄。如出現昏迷，肺，腦水腫及呼吸、循環、腎衰竭時，積極配合醫師搶救。及時留取大小便、嘔吐物、分泌物送檢，正確采集血標本進行毒物分析檢測。重度中毒需作透析治療時，應做好透析前準備工作。【健康指導】做好患者思想工作，解除顧慮，告知患者恢復期注意事項。向患者宣教預防中毒及自救防護知識。急性食物中毒搶救護理常規按消化系統疾病及急性中毒搶救護理常規 【護理評估】、中毒食物的性質和量。、腹瀉、嘔吐等情況。，詳細記錄嘔吐次數、性質和量。嘔吐頻繁者防脫水，同時注意腹痛的性質和部位。，觀察有無并發癥。【護理措施】，予以大量飲水，催吐、洗胃、導瀉。，促進已吸入毒物的排泄，遵醫囑予已利尿對癥補液治療。，防止發生水電解質紊亂。病情輕者，給予清淡流質飲食，鼓勵口服補液；嘔吐劇烈者，應暫飲食。，按急診搶救患者護理常規。【健康指導】1..囑患者注意飲食衛生。2..勿食腐敗變質食物。急性有機磷農藥中毒護理常規按消化專科及急性護理常規。【護理評估】,經過，毒物吸收的途徑，種類。，瞳孔及流涎等癥狀。，心率，瞳孔大小等變化，觀察有無阿托品中毒。，呼吸衰竭，腦水腫，肺水腫等并發癥。，有無焦慮，抑郁等。【護理措施】。立即撤離有毒環境，脫去染毒衣服，用肥皂水或1%5%的碳酸氫鈉液沖洗皮膚，粘膜和頭發。，及時反復徹底有效洗胃，盡早排除未吸收的毒物。用清水，2%的碳酸氫鈉溶液或1：5000高錳酸鉀溶液洗胃（美曲磷脂中毒時不能用碳酸氫鈉溶液洗胃；對硫磷，1059等中毒時，禁用高錳酸鉀溶液洗胃）,直至清洗至無藥味為止。，遵醫囑使用解毒劑。，及時有效吸痰。呼吸微弱或停止者，予以吸氧或人工呼吸，必要時行氣管插管。，詳細記錄病情變化。發現異常即刻通知醫師予以對癥處理。，平整，防止壓瘡及繼發感染。昏迷患者注意保暖。，一般禁食1日，然后給予流質，半流質直至普食。【健康指導】 心理疏導。，提供情感支持。一氧化碳中毒搶救護理常規按急性中毒搶救護理常規 【護理評估】。，神志，瞳孔等變化。，防止腦水腫等并發癥。【護理措施】，移至空氣流通處。，解松衣服。，清除口、鼻、咽部分泌物。呼吸抑制或呼吸停止者，立即行氣管插管，人工加壓呼吸或呼吸機輔助呼吸。，給予鼻導管吸氧；嚴重中毒者，立即給予高濃度吸氧，氧氣流量為6~8L/min,有條件者行高壓氧治療。，遵醫囑給藥，如高滲糖、甘露醇、地塞米松、呋塞米等，防止腦水腫，改善腦組織代謝，促進腦細胞功能恢復。、皮膚等基礎護理。【健康指導】。，注意保持室內通風良好。急性酒精中毒護理常規按急性中毒搶救護理常規 【護理評估】、量級濃度。，觀察嘔吐物的性狀、有無胃出血。【護理措施】，囑其臥床休息，多飲水，注意保暖。，建立靜脈通路，遵醫囑靜脈注射解毒劑和利尿劑，如納洛酮、呋塞米等，加速乙醇的排除。遵醫囑給予法莫替丁等保護胃粘膜的藥物，同時可使用抗生素預防感染。，防止嘔吐物吸入。，躁動著防墜床和顱腦損傷。，立即通知醫師行氣管插管，做好輔助呼吸準備。，防止腦水腫、低血糖發生。【健康指導】 。急性巴比妥類藥物中毒護理常規按急性中毒搶救護理常規 【護理評估】、劑量和種類。了解服藥前后是否有飲酒史。、瞳孔的大小、對光反射和角膜反射，了解呼吸的節律，判斷中毒的程度。，有無各種應激事件，有無焦慮，抑郁等癥狀。【護理措施】：5000高錳酸鉀溶液洗胃。，清除口、鼻、咽部分泌物。呼吸困難者，可遵醫囑使用呼吸興奮劑；呼吸停止者，立即行氣管插管，人工加壓呼吸或呼吸機輔助呼吸。，遵醫囑靜脈補液，增加尿量，加速藥物的排除。，記錄生命體征及出入水量。尿潴留患者留置導尿。.【健康指導】1．向患者講解影響睡眠的因素，并指導如何促進睡眠。2．告知患者服用催眠藥物的精神依賴性及副作用。3．指導患者家屬加強鎮靜安眠藥管理，避免發生意外。急性亞硝酸鹽中毒護理常規按急性中毒搶救護理常規。【護理評估】1．，判斷中毒程度。、頭痛、腹痛、煩躁不安、呼吸困難，有無昏迷、抽搐及休克癥狀。，有無焦慮、恐懼等。【護理措施】1．迅速排除體內毒素物。，給予保暖。，清除口、鼻、咽部分泌物。4．對缺氧者，給予吸氧。呼吸衰竭者，遵醫囑予以呼吸興奮劑。，遵醫囑予以特效解毒劑，如1%亞甲藍1—2mg/kg加入25%～50%葡萄糖溶液40～60ml中緩慢靜脈注射，同時大劑量使用維生素C。，做好交叉配血及輸血準備，改善缺氧，增加循環血量，糾正循環衰竭。有休克者，遵醫囑使用升壓藥。，做好記錄。【健康指導】，不飲用苦井水。，禁食新鮮腌制的咸菜。急性魚膽中毒護理常規按急性中毒搶救護理常規。【護理評估】、神志變化，評估患者尿量及有無肝區疼痛，了解有無肝腎衰竭。，有無腹痛、腹瀉、嘔吐。、頭暈、嗜睡、唇舌麻木、昏迷、抽搐等神經系統癥狀。【護理措施】，如洗胃、催吐等。不論魚膽在胃內存留時間長短，仍須徹底洗胃。，以便對癥給藥、補液治療。有抽搐者，使用床欄防墜床，必要時給予約束。，做好緊急進行血液透析準備。注意尿的顏色和性狀，準確記錄24小時出入水量。少尿期，嚴格控制蛋白質，禁食含鉀高的食物；多尿期，供給高熱量、富含維生素的飲食；對每日尿量超過1500ml時，酌情給予優質蛋白。【健康指導】。中暑搶救護理常規按內科疾病及急診搶救患者護理常規。【護理評估】詢問患者發病時所處環境，有無遮陽、通風、降溫設施，是否高溫作業等。評估患者的生命體征、神志，有無暈厥、高熱、抽搐、昏迷，評估中著類型。評估有無水、電解質失衡，有無脫水。【護理措施】立即置患者于通風、陰涼或有空調的環境（溫度宜2025℃），取平臥位體息。對先兆中暑或輕度中暑者，供給淡鹽開水口服或清涼飲料、人丹等；對于重度中暑者，立即建立靜脈通路，遵醫囑對癥處理。給予物理降溫，頭部置冰帽或冰枕，腋窩、腹股溝等大動脈處放置冰袋；全身用冰水擦拭。遵醫囑藥物隆溫。嚴密觀察生命體征、神志等變化。采取降溫措施后，至少每30分鐘測量肛溫1次并記錄。如果肛溫降至38℃，暫停降溫，并維持體溫不回升；如降溫過程中，患者出現昏迷、呼吸抑制、血壓明顯下降，應停止降溫。對于病情危重者，給予心電監護，記錄24小時出入水量。做好口腔及皮膚護理。供給高蛋白、高熱量、豐富維生素的飲食。高熱、驚厥、昏迷者，按高熱護理常規、驚厥護理常規、昏迷護理常規。【健康指導】向患者及家屬講解預防中暑的常識。交待高溫工作者，避免勞累，戒除煙酒，衣著寬松。告知患者先兆中暑的自救知識。電擊傷搶救護理常規按外科疾病及急診搶救患者護理常規。【護理評估】詢問患者發生觸電的時間、地點、電源電壓的高低。檢查患者電擊損傷部位，監測有無心律不齊、心動過速。評估患者生命體征、神志等變化，觀察有無呼吸頻率改變，肌肉抽搐、血壓下降、神志的改變。【護理措施】迅速切斷電源。電擊傷輕者，臥床休息，觀察病情變化，遵醫囑給予對癥支持治療。電擊傷嚴重者，保持呼吸道通暢：（1）心博驟停或呼吸驟停者，分別給予胸外心臟按壓或人工呼吸、氣管插管等。（2）昏迷患者按昏迷護理常規護理。迅速建立靜脈通道，遵醫囑給藥。吸氧，并進行心電監護和中心靜脈壓監測。評估患者的生命體征、神志等變化，控制體溫在32℃，準確記錄出入水量。有創面者，對創面進行嚴格消毒，用過氧化氫溶液沖洗傷口并徹底清創，暴露創面。早期使用抗生素預防和控制感染，注射破傷風抗毒素。【健康指導】宣傳安全用電知識。交待患者及家囑遵守用電操作規程，講解電擊傷的自我防范措施。溺水搶救護理常規按內科及急診科搶救患者護理常規。【護理評估】詢問溺水時間、地點、水源性質，檢查有無合并外傷。評估患者的生命體征、神志等，評估呼吸頻率和深度，了解窒息的程度及有無其他系統功能改變。評估尿量，注意是否出現血紅蛋白尿、少尿或無尿，觀察是否出現各種病理反射。【護理措施】對于心跳、呼吸停止者，立即進行心肺復蘇術，按心跳呼吸驟停的急救及復蘇后護理常規。對于有心跳、呼吸者，即刻撬開口腔，去除呼吸道內側水、分泌物等，保護呼吸道通暢。將患者取俯臥、頭低足高位、倒出口、鼻、咽、氣管內積水。切忌因倒水時間過長影響其搶救。迅速建立靜脈通路，遵醫囑糾正水、電解質和酸堿平衡失調。給予高流量氧氣吸入。保護腦組織，遵醫囑采用低溫、人工冬眠、高壓氧治療。評估患者生命體征、神志、瞳孔、皮膚等變化，并做好記【健康指導】指導有溺水危險的患者及其家屬，加強安