海南省三級綜合醫院評審標準實施細則[最終定稿](編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 估內容及項目有：① 診斷質量：出、入院診斷符合例數，手術前、診斷符合例數，臨床與病理診斷符合例數；② 治療質量：治愈例數，好轉例數，未愈例數，并癥發生例數，病死例數，預防性抗菌藥平均使用天數/例(Ｉ類切口手術)，甲級愈合例數(I 類切口手術)，15 日與31 日內再住院例數，由急診科收入住院24 小時內死亡例數，手術后72 小內再手術例數；⑴ 住院時間：平均住院日，術前平均住院日；⑵ 費用：平均住院費用，藥費、檢查費、治療費、手術費、材料費。⑶ 醫院將單病種的“合理檢查、合理用藥”以及費用控制作為重點監控內容。⑷ 醫院定期對單病種質量進行分析，對存在的質量和費用問題應尋找原因，提出改進措施見，并予以落實改進。二、醫療質量管理與持續改進 【標準】㈠ 有醫療質量管理和持續改進方案，并組織實施。【評審要點】醫院有醫療質量管理和持續改進實施方案（包括：在臨床、管理危機管理、數據收集等方面）與之相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標、持續改進措施。具有完善的醫療質量管理考核體系和管理程序（包括：檢查、考核、評價、反饋、監督等）。醫療質量關鍵環節（危重病人管理、圍手術期管理、輸血與藥物不良反應、有創診療操作等）、重點部門（急診、手術室、內鏡室、重癥病房、產房、新生兒病房、供應室）和相應的崗位有管理標準與措施。對存在的質量問題有分析和改進措施。對出現質量問題與存在缺陷的工作流程應進行優化和改進。院長對開展質量管理和改進工作，提供技術以及其它方面支持的情況。【標準】㈡ 建立與執行醫療質量管理制度、操作規范、診療指南。【評審要點】醫院應根據《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《醫院工作制度》等法律法規和規定，制定完善覆蓋醫療全過程各個環節的質量管理規章制度，并及時更新切實保證醫療質量。醫院有要求醫務人員嚴格執行臨床診療技術操作規范和臨床診療指南的規定，并有培訓學習及實施記錄。各科室或專業皆有技術操作規程、診療規范及常規的文件，并用于診療工作中。將醫療質量管理制度中的核心制度、醫療文件書寫、人文交流溝通、心肺復蘇技能等作為上崗前培訓的必修課程，合格后方可上崗。⑴ 醫院有高層管理者定期向全院員工傳達質量管理與改進的信息的計劃。⑵ 傳達信息的頻率至少一月一次，傳達的方式可是現場面對面或電視轉播。⑶ 醫院有每次傳達信息內容的記錄。⑷ 醫院有每次傳達后人數的統計記錄。醫院質量管理與改進方案中，應包括有對全體員工（包括各系列和層面）的教育培訓內容。臨床科主任和護士長是重點教育培訓者。⑴ 醫院的質量管理與改進的方案中，應有針對不同系列和層面員工的教育培訓設計。⑵ 醫院有針對臨床科主任和護士長的專項教育培訓計劃。⑶ 教育培訓可是全院性的或部門性的，在計劃或方案中應予以說明。⑷ 醫院有每次培訓的內容和參加人數記錄；培訓內容有實證；參加培訓的人員有親筆簽到錄。【標準】㈦ 建立醫療質量控制、安全管理信息數據庫，為制訂質量管理持續改進的目標與評價改進的效果提供依據。【評審要點】有專門的職能部門收集和處理數據，做到集中歸口管理。職能部門測量、監控的數據至少包括 ⑴ 合理使用抗生素和其它藥品； ⑵ 合理使用血和血制品； ⑶ 圍手術期管理與手術分級； ⑷ 各類手術操作； ⑸ 麻醉操作；⑹ 醫院感染的控制、監測和報告； ⑺ 病歷內容的缺陷； ⑻ 醫療糾紛； ⑼ 醫療護理差錯； ⑽ 病人滿意度。職能部門有上述數據分析比較的資料，分析比較資料包括： ⑴ 院內科室之間的縱向比較； ⑵ 與公布的標準的比較； ⑶ 與期望目標的比較；⑷ 必要時，與其它醫院間的比較。醫院有將比較后的數據用于質量改進工作的分析報告實證。三、醫療技術管理 【標準】㈠ 醫院提供與功能和任務相適應的醫療技術服務，符合法律、法規、部門規章和行業規范的要求，符合醫院診療科目范圍，符合醫學倫理原則，技術應用安全、有效。【評審要點】開展醫療技術服務有法律法規為依據，院長對開展醫療技術承擔的領導責任。實行全程質量管理，充分尊重患者的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護患者安全。【評審要點】醫院對臨床科研項目中使用的醫療技術有明確管理制度與審批規定。醫院的管理制度對充分尊重病人的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護病人安全有明確的規定，相關人員均知曉。【標準】㈤ 不應用未經批準或已經廢止和淘汰的技術。【評審要點】醫院所開展的醫療服務技術均是在醫院等級、功能任務與核準的診療科目的框架之內。醫院有不得使用未經衛生行政部門批準或安全性和有效性未經臨床證明的技術的制度，并能得到嚴格的執行。對屬于衛生部《特殊醫療技術臨床應用管理辦法》規定的第三類醫療技術項目的范圍，醫院與醫師應按照法規要求報批，未經批準的醫院與醫師不得開展此項技術。醫院與醫師現開展的第三類醫療技術資質（臨床器官移植、人工關節臵換術、心血管介入診療、人工生殖輔助支持服務等項目），均具有國家批準的合法文件。醫院和醫師從事此項技術的診療活動，必須遵循醫學倫理與職業道德，嚴格遵守相關衛生管理法律、法規、規章、診療規范和常規。醫院有近三年中已經廢止和淘汰的技術清單。【標準】㈥ 對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛生技術人員實行“授權”制，定期進行技術能力與質量績效的評價。【評審要點】醫院建立手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛生技術人員實行“授權”制，有完善價的審批、監控、評價檔案。并定期進行技術能力與質量績效的評定。四、臨床路徑和單病種質量管理與持續改進 【標準】㈠ 醫院將開展臨床路徑與單病種質量管理作為推動醫療質量持續改進的重點項目，規范臨床診療行為的重要內容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責，建立部門協調機制。【評審要點】醫院將開展臨床路徑與單病種質量管理工作納入規范臨床診療行為的重點內容。建立醫療機構臨床路徑管理委員會及明確職責。【標準】㈡ 根據本院醫療資源情況，以常見多發病為重點，參照衛生部發布的臨床路徑與單病種質量管理文件，遵照循證醫學原則，制定本院執行文件。【評審要點】制定醫療機構臨床路徑管理相關工作制度和臨床路徑實施工作方案。1住院重點疾病：總例數、死亡例數、15 天與 31 天內再住院例數 ⑴ 急性心肌梗塞ICD10：I21I22 ⑵ 充血性心力衰竭 ICD10: ⑶ 腦出血和腦梗塞 ICD10: I60I63 ⑷ 創傷性顱腦損傷 ICD10: S06 ⑸ 消化道出血（無并發癥）ICD10: K25K28 ，. 亞目編碼，, ⑹ 結節性甲狀腺腫 ICD10: E04 ⑺ 肺炎（成人、無并發癥）ICD10: ,，J12J18（不包括J17*）⑻ 慢性阻塞性肺疾病 ICD10: J44 ⑼ 糖尿病短期并發癥與長期并發癥 ICD10: E10E14 ⑽ ICD10: N40 ⑾ 急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫ICD10: ， ⑿ ICD10: K85 ⒀ ICD10: N17N19 ⒁ 敗血癥（成人）ICD10: A40A41 【標準】㈢ 由高級職稱醫師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、手術/介入治療等）計劃或方案的適宜性，并記入病歷。【評審要點】有適宜的診療組織體制管理住院診療活動每一位住院患者均有適宜的診療計劃。⑴ 住院指癥是符合住院標準的。⑵ 有適宜的住院診療計劃。適宜的臨床檢查。合理與安全地使用臨床藥物。⑴ 規范地使用藥品，注意其合理性與安全性，避免重復用藥。⑵ 規范地使用與管理腸道外營養療法。⑶ 遵守抗菌藥、激素類藥物與血液制劑的使用指南與規范。⑷ 細胞毒性藥、其它特殊藥的要規范地使用。抗菌藥物使用實行三級管理，責任到人，定期評價按細菌耐藥的信息來調整抗菌藥物儲備與使用的制度和流程。【標準】㈣ 用制度與程序管理院內、院外會診，對重癥與疑難患者實施多學科聯合診療活動，提高會診質量和效率。【評審要點】醫院對院內部的各類會診管理有明文規定。要明確承擔會診醫師的資質與責任。在會診制度中有對會診的時限與會診記錄文件有明確的要求等。各級醫師均嚴格遵循，以病歷為據。【標準】3病情評估制度：根據病史、體格檢查、影像與實驗室資料、臨床診斷、擬施行的手術風險與利弊進行綜合評估，結果記錄在病歷之中。根據臨床診斷、病情評估的結果與術前討論制定手術治療計劃/方案。手術治療計劃記錄于病歷中，包括術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出現的問題與對策等。【標準】㈢ 患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。【評審要點】手術前應向病人、家屬或委托人充分說明手術指癥、手術風險與利弊、可能的并發癥及可做的其它選擇。腫瘤手術應以病理診斷為決定手術方式的依據，根據術中冰凍病理診斷結果需要調整手術方式的，在手術前要病人、家屬或委托人充分說明。手術前應向患者、家屬或委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊，及其它可選擇的其它辦法手術前談話由手術醫生或其他有資質的人員進行，知情同意結果記錄于病歷之中，簽署手術、輸血同意文件。【標準】㈣ 醫院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全。【評審要點】醫院建立與完善重大手術報告審批制度與流程，有記錄文件與病歷表明相關科室與手術醫師已得到嚴格遵循。醫院建立與完善急診手術管理制度與流程，有記錄文件與病歷表明相關科室與手術醫師已得到嚴格遵循。醫務處有監管的措施與記錄，有改進的意見。【標準】㈤ 手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規范。【評審要點】醫院制定有 I 類切口手術預防性抗菌藥物臨床應用的制度和使用流程的文件，并對手術醫師、麻醉師進行培訓。預防性抗菌藥的選擇規范，無特殊原因，原則上應選擇一、二代頭孢類藥物。（抽查出院病歷記錄）術前（切皮前）一小時內使用預防性抗菌藥術后 2472 小時停止使用（抽查出院病歷記錄）手術超過三小時或術中出血量大于 1500 毫升時需要加用抗菌藥一次。（抽查出院病歷記錄）管理部門（醫務處、院感管理與臨床藥學）有監控與評價的記錄。【標準】㈥ 手術的全過程情況和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術的離體組掌握與自覺執行質量與安全管理核心制度、人員崗位職責、診療規范、技術操作常規。管理服務質量有記錄，定期開展手術質量評價，有持續改進措施效果的評價，將手術并發癥的預防措施與控制指標，作為科室的質量與安全管理與評價的重點內容。定期評價執行“手術安全核查與手術風險評估制度”的情況。1實施手術不良事件無責上報制度，記錄并定期整理分析，以期實現持續改進，不斷完善制度。1建立手術質量管理的數據庫，如各類手術例數、術后死亡例數、術后非預期再手術例數、醫師執行情況、手術風險分類等信息。1能運用數據表明本科室手術質量變化趨勢，手術治療能力層次。1住院手術質量與安全評價相關數據⑴ 住院重點手術：總例數、死亡例數、術后非預期重返再次手術例數a)髖、膝關節臵換術 ICD 9CM3：b)脊柱相關重點手術：ICD 9CM3：、0009，50、559，、0108，、3139，60、6169c)胰腺手術 ICD 9CM3：d)食管手術 ICD 9CM3：e)腹腔鏡下膽囊切除術 ICD 9CM3：、24f)冠狀動脈旁路移植術（CABG）ICD 9CM3：g)經皮冠狀動脈介入治療（PCI）ICD 9CM3：, h)顱、腦相關重點手術：ICD 9CM3：，i)子宮切除術 CD 9CM3：j)剖宮產 ICD 9CM3：,k)陰道分娩 ICD 9CM3：72，,（伴 ICD10：Z37）l)腎與前列腺相關手術 ICD 9CM3：，m)血管內修補術 ICD 9CM3：n)惡性腫瘤（乳癌、肺癌、胃癌、直腸癌、）手術⑵ 手術后并發癥例數 a)手術后切口裂開b)手術后肺栓塞與深靜脈栓塞c)手術后出血與血腫d)手術后肺部感染e)手術后壓瘡f)手術后髖關節骨折g)手術后生理與代謝紊亂h)手術后呼吸衰竭i)手術后敗血癥⑶ 手術術后感染例數（按“手術風險評估表”的要求分類）NNIS 0 級手術例數/年感染例數/年a)淺層組織手術7麻醉醫師必須經過嚴格的專業理論和技術培訓，考核合格，并具備中級以上專業技術職務任職資格后才能獨立實施麻醉。所有從麻醉護理的護士必須經過嚴格的專業理論和技術培訓并考核合格后才能獨立上崗。麻醉科至少配備一名具有副高以上專業技術職務任職資格的醫師為主任，護士長應當具有中級以上專業技術職務任職資格。醫院對麻醉醫師有定期執業能力評價制度，有評價記錄。每一位麻醉醫師均經心肺復蘇高級教程培訓，能熟練掌握。具有麻醉學主治醫師以上資格的醫師方可以獨立進行各種麻醉操作。住院醫師、進修醫師、實習醫師不可獨立進行麻醉活動，必須在上級醫師指導下工作。全麻原則上應由副主任醫師主持執行。1麻醉醫生人數與手術臺比例為 2：1 以上，手術室護士人數與手術臺比例為 ：1 以上。1人員設臵至少做到每張手術臺具一名主治醫師以上麻醉專職人員 【標準】㈡ 實行患者麻醉前病情評估制度，制定治療計劃/方案，風險評估結果記錄在病歷中。【評審要點】醫院建立與完善病人麻醉與鎮痛前病情評估制度、程序與記錄書寫標準的文件。由具有資質和授權的麻醉師進行麻醉風險評估和制麻醉計劃/或方案。對高風險擇期手術的麻醉進行麻醉前討論。【標準】㈢ 患者麻醉前的知情同意，包括治療風險、優點及其他可能的選擇。【評審要點】有制度與程序規定麻醉前由麻醉師與患者、家屬或其它委托人進行充分說明與溝通。說