醫療糾紛調解協議書(編輯修改稿)

2025-11-02 12:01 本頁面

　

【文章內容簡介】：與患者關系：郵政編碼：□患者本人、□法定監護人、□委托代理人、□其他直系親屬：（如果不是患者本人必須附身份關系證明材料、授權文件；如患者已經死亡，乙方必須為死者的全部合法繼承人。）甲乙雙方就患者（身份證號碼：）于年月日至年月日因診斷在甲方住院治療（住院病案號或門診病歷號）期間發生的醫療糾紛，乙方認為甲方造成xxx 醫療損害，現經雙方友好協商一致，自愿達成如下協議，以便共同遵守。一、甲方同意一次性補償乙方人民幣元，并減免乙方所欠的人民幣元醫療費用。補償乙方人民幣元的費用中包括住院伙食補助費、陪護費、誤工費、交通費、被撫養人生活費、喪葬費、及死亡賠償金、精神損害撫慰金等與此次醫療糾紛相關的所有費用。二、甲方在調解書生效后（法院下達調解書后）十日內，根據本協議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部補償費用，乙方收到甲方給付補償費后應向甲方出具書面收款憑證。此醫療糾紛即告終結。三、乙方承諾本協議生效后十日內火化尸體，自收到甲方所給付的人民幣補償款之后，此糾紛即告終結。乙方不會再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的責任，并承諾不會從事或者散布任何可能影響甲方名譽的行為。四、甲方如果違反本協議的約定，應向乙方支付人民幣的違約金；乙方如果違反本協議的約定，則除退還其依據本協議所取得的人民幣的或補償費外，還應向甲方支付人民幣的違約金。五、本協議一式貳（叁）份，甲、乙雙方（法院）各持一份，貳（叁）份協議書具有同等法律效力。六、本協議自甲、乙雙方簽字（蓋章）起生效。甲方：（蓋章）乙方：

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