血管內導管相關性感染的防控(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 美國感染性疾病(j237。b236。ng)協會〔IDSA〕,第五十頁，共一百二十四頁。,血培養(p233。iyǎng)指導意見,經皮抽取血液標本前，應對穿刺(chuānc236。)部位皮膚進行仔細的消毒準備，建議使用酒精、碘酊或酒精氯己定〔＞0.5%〕，不建議使用聚維酮碘；消毒液要與皮膚充分接觸，并保持足夠的枯燥時間，以減少血培養污染的時機。〔AΙ〕,美國(měi ɡu243。)感染性疾病協會〔IDSA〕,第五十一頁，共一百二十四頁。,血培養指導(zhǐdǎo)意見,如果血培養的標本是通過導管獲取(hu242。qǔ)的，建議用酒精、碘酊或酒精氯己定〔＞0.5%〕消毒導管接口，并保證足夠的枯燥時間，以減少血培養污染的時機。〔AΙ〕,美國(měi ɡu243。)感染性疾病協會〔IDSA〕,第五十二頁，共一百二十四頁。,血培養(p233。iyǎng)指導意見,疑心CRBSI時，應在抗菌藥物治療前分別從外周靜脈和導管取血液標本送檢(s242。nɡ jiǎn)。標本瓶應做好標記，以明確標注血液標本的采集部位。〔AⅡ〕 如果不能從外周靜脈獲取血液標本，建議從導管腔的不同部位采集2份以上血液標本送培養。〔BⅢ〕。,美國感染性疾病(j237。b236。ng)協會〔IDSA〕,第五十三頁，共一百二十四頁。,血培養(p233。iyǎng)指導意見,確診CRBSI需要至少一份經皮采樣血液培養(p233。iyǎng)和導管尖端培養(p233。iyǎng)都培養(p233。iyǎng)出同一種微生物，或者兩份血液培養(p233。iyǎng)結果滿足CRBSI的定量血培養(p233。iyǎng)或陽性結果差異時間的診斷標準〔AⅡ〕。 如果對來自導管腔的兩個不同部位獲取的血液標本進行定量培養，其中一個的菌落數是另一個的3倍以上時，提示可能是CRBSI〔BⅡ〕。,美國感染性疾病(j237。b236。ng)協會〔IDSA〕,第五十四頁，共一百二十四頁。,血培養(p233。iyǎng)指導意見,假設從導管接口處采集的血標本(biāoběn)定量培養的菌落數為外周靜脈血液培養菌落數的3倍以上時，高度支持CRBSI的診斷 〔AⅡ〕。 對于陽性結果差異時間，導管血培養陽性時間比外周靜脈血培養陽性時間至少早2小時即為CRBSI 〔AⅡ〕。,美國感染性疾病(j237。b236。ng)協會〔IDSA〕,第五十五頁，共一百二十四頁。,血培養指導(zhǐdǎo)意見,定量(d236。ngli224。ng)血培養和/或測定陽性結果差異時間的標本留取，應該在抗微生物治療開始前進行，且每瓶中的血液標本量應該相同〔AⅡ〕。,美國(měi ɡu243。)感染性疾病協會〔IDSA〕,第五十六頁，共一百二十四頁。,導管(dǎoguǎn)相關性感染的危險因素,導管相關性感染(gǎnrǎn)的危險因素很多，如在什么樣的條件下置管，選擇性還是緊急置管；與導管類型有關，如隧道式還是非隧道式；還與插管部位有關，是鎖骨下靜脈還是頸靜脈等。最主要的危險因素是導管插入的持續時間，插管時的無菌水平和持續的導管護理。,第五十七頁，共一百二十四頁。,導管(dǎoguǎn)相關性感染的危險因素,第五十八頁，共一百二十四頁。,導管相關性感染(gǎnrǎn)的決定性因素,導管的材料。聚乙烯和聚氯乙烯制成的導管與特氟綸、硅膠和聚亞胺脂制成的導管更易于病原體的黏附。因此，一些國家出售的大局部導管不再使用聚乙烯和聚氯乙烯。一些材料具有不規那么的外表，有利于某些類型的病原體黏附，如凝固(n237。ngg249。)酶陰性葡萄球菌、碳酸鈣不動桿菌、綠膿肝菌；使用這些材料制成的導管特別容易造成細菌的定植和繼發的感染。,第五十九頁，共一百二十四頁。,導管相關性感染(gǎnrǎn)的決定性因素,感染病原菌的特性與毒力。病原菌的黏附特性是導管相關性感染發病的重要機理。如金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌通常黏附在導管外表宿主的蛋白上。另外，凝固酶陰性葡萄球菌的某些菌株可以產生一種細胞外的多聚糖黏液，這種黏液可以通過幫助細菌抵抗宿主的防御機制(f225。nɡ y249。 jī zh236。)〔作為一種屏障防止被白細胞吞噬和殺滅〕和降低對抗生素的敏感性〔在抗生素接觸到細菌細胞壁前把抗生素包圍起來〕來增強細菌的致病性。,第六十頁，共一百二十四頁。,感染(gǎnrǎn)來源,Canada Communicable Disease Report – Supplement Volume: 23S8, December 1997,常見的感染來源(l225。iyu225。n)： 病原微生物沿導管外表侵入：多發生于早期(10天 不常見的感染來源： 病原微生物由血液從其它感染部位帶來的 污染的輸入液,第六十一頁，共一百二十四頁。,導管相關感染的發病(fā b236。ng)機理,插管部位(b249。w232。i)周圍皮膚細菌移位生長 大多數CVC的感染是皮膚定植菌遷移所致。 細菌來自皮膚穿刺處周圍,因穿刺道毛細血管作用使細菌具有向體內滲入趨勢,靜電作用將細菌吸附在導管外壁。 據報道,插管后79天內就可以有細菌移位生長。,第六十二頁，共一百二十四頁。,導管相關(xiāngguān)感染的發病機理,血栓形成 導管植入后，體表創面被血漿組織蛋白(d224。nb225。i)包裹，纖維蛋白(d224。nb225。i)在導管內壁沉積，細菌可粘附其上，并迅速形成生物膜包裹，免受機體吞噬，形成血栓，開展為細菌移位生長和感染。 細菌經血流種植〔內源性感染〕 細菌來自體內其他部位的感染灶，細菌可經血流種植在管尖形成的纖維套中而導致感染。,第六十三頁，共一百二十四頁。,導管(dǎoguǎn)相關性感染常見病原體,醫院導管相關性感染常見病原體隨著時間的推移在不斷(b249。du224。n)發生著變化。 在美國1986－1989年間，凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌是血液感染中檢出最為頻繁的細菌，分別占全部檢出細菌的27%和16%。,第六十四頁，共一百二十四頁。,導管相關性感染(gǎnrǎn)常見病原體,1992－1999年間的數據庫顯示(xiǎnsh236。)，凝固酶陰性葡萄球菌和腸球菌是醫院獲得性血液感染中別離出最多的細菌。 特別值得注意的是從ICU別離出的所有金葡中50%對苯唑西林耐藥；腸球菌對萬古霉素的耐藥率，從1989年的0.5%增加到1999年的25.9%。,第六十五頁，共一百二十四頁。,導管相關性感染(gǎnrǎn)常見病原體,念珠菌隨著抗真菌藥的普遍使用越來越多，從病人血液中別離出的白色念珠菌中10％對氟康唑耐藥。 革蘭氏陰性菌在所有導管相關性血液感染中占1419％。ICU中別離出的致病菌中產ESBL的腸桿菌的比例在逐漸增加，特別(t232。bi233。)是肺炎克雷伯桿菌。,第六十六頁，共一百二十四頁。,醫院(yīyu224。n)血液感染中別離出的病原體,病原體 19861989 19921999 〔％〕 〔％〕 凝固酶陰性葡萄球菌 27 37 金黃色葡萄球菌 16 13 腸球菌 8 13 革蘭氏陰性肝菌 19 14 大腸(d224。ch225。ng)埃希氏菌 6 2 腸肝菌 5 5 綠膿肝菌 4 4 肺炎克雷伯 4 3 念珠菌 8 8,第六十七頁，共一百二十四頁。,2022年北京市導管(dǎoguǎn)尖端培養病原體前五位：金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、表皮葡萄球菌、鮑曼不動桿菌。 2022年北京市送檢血培養病原體前五位：大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌。 ——北京市醫院感染管理質量控制和改進中心,導管相關性感染(gǎnrǎn)常見病原體,第六十八頁，共一百二十四頁。,導管(dǎoguǎn)相關性感染的監測,衛生部?醫院感染監測標準?已于2022年4月1日公布，同年(t243。ngni225。n)12月1日實施，借鑒國外經驗，要求在有一定監測根底的醫院，逐步開展目標性監測，努力在臨床干預上下工夫。,第六十九頁，共一百二十四頁。,導管(dǎoguǎn)相關性感染的監測,做好血管內導管相關性感染監測，首先(shǒuxiān)要明確監測的具體目標、需要收集的資料、監測方法、時限、資料的分析、反響、評價監測系統等。 為使監測結果可信，必須做好監測人員的培訓，統一監