三級甲等綜合醫院創建匯報(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 所落戶我院，為我院科研工作的開展提供了更高平臺。已立項省部級科研項目3項，廳局級科研項目16項；獲省（市）級科技進步獎2項；申報專利發明2項，承辦省級學術會議X次。發表省級以上統計源期刊學術論文XX篇，核心期刊80余篇。完成了XX醫科大學、XX民族學院、XX學校本科、專科教學和XX省全科醫師培訓近400人次。（八）服務能力顯著增強2012年，完成門急診XX萬人次，較2008年增長70%；出院病人XX萬人次，%；手術 XX萬臺次，%；業務收入XX億元，較2008年增長240%。醫院的服務總量和業務收入在區縣級醫院中僅次于三峽中心醫院，位居前列。（九）區域輻射作用得到發揮 2008年至今已接待XX、XX等省市及各區縣的百余家縣級醫院來院參觀、學習、交流；2011年完成XX縣醫院XX批次50余名護理人員優質護理培訓，選派了XX余名醫務人員到現場進行指導；連續兩年通過三方評價成為XX省唯一進入全國百強縣醫院的單位，多次參與 8 XXXX等縣重大突發事件醫療救援工作，埠外病人的收治逐年增多，已對周邊區縣形成較強的醫療輻射能力。五、存在的不足（二）醫療隊伍建設需進一步加強雖然近幾年在縣委縣政府的支持和醫院的努力下，引進了大批高端人才和學科帶頭人，實現了本科生、研究生等基礎人才儲備的加強。但由于編制限制、晉升管理等因素限制，醫護技人員配置仍需加強，大量新進人員職業素質、技術水平、工作能力也還亟待培養和提高；個別科室人才隊伍結構不夠合理或學科帶頭人缺乏，在一定程度上影響了醫療技術水平的提高和醫教研工作的開展。（三）對評審標準的理解和認識不夠新版等級醫院評審標準內容豐富，內涵要求高，是醫院管理建設的重要指南。但由于施行時間短，可借鑒經驗不多，因此在創建工作中對標準的領會、方法的實施、效果的評價、改進的方式理解可能存在一定差距，自評結果也不一定準確，敬請給予理解。尊敬的各位領導、各位專家：幾年的創建工作雖然我們腳踏實地、凝心聚力、攻堅克難，取得了一定成效，但最終的結果還有待您們的檢查驗收評價。三甲醫院建設是一個過程而不是終點，我們相信，有市委市府的高度重視，有市、縣衛生局的鼎力支持，有縣委縣政府的堅強領導，我們一定能夠建成XX區域性醫療中心，成為全國縣級醫院的典范，為XX縣及周邊地區人民的健康事業做出貢獻。今天是XX的日子，還有XX就是2013年春節，全國人民都沉浸在節日喜慶之中，有的正踏上回家的路途，有的已和家人團聚，有的已在訪朋問友??，但您們還在辛勤地工作，為我院的評審付出艱辛，真使我們感激涕零，問心有愧。讓我再次代表全院職工向各位領導、各位專家道一聲辛苦了！衷心祝愿您們：身體健康，工作順利，春節快樂！謝謝大家！第二篇：三級甲等綜合醫院評審文件（六）預約診療管理 考核與評價要點 ．考核醫院以多種形式為病人提供預約診療服務。2 ．考核醫院是否確定專門機構并指定專人負責預約診療工作，為開展預約診療服務工作提供必要的條件。3 ．考核醫院制定行之有效的預約門診服務操作方案和工作流程，加強號源分配管理。4 ．考核醫院預約診療登記信息完整、詳實。（七）患者評佑 考核與評價要點 ．考核醫院職能部門是否制定患者病情評估管理制度，并組織實施。2 ．考核醫院對患者進行評估工作是否由注冊的執業醫師和護士，或是經醫院授權的其他崗位衛生技術人員實施的。3 ．考核醫院是否由多個部門聯合制定患者評估的重點范圍、評估操作規范與程序。4 ．考核醫院是否把患者評估的結果記錄在住院病歷中，用于指導對患者的診療活動。四、醫療質量管理與持續改進【 概述】質量管理與改進（Quality Management and Improvement , QMI）是指在質量方面指揮和控制組織的協調活動。堅持質量為本是醫院工作永恒的主題，加強質量管理與改進是為患者提供良好的醫療服務與就醫環境的根本保障。質量管理與改進的主要內容包括：(l）設計管理程序；(2）監測管理過程；(3）分析相關資料；(4）持續質量改進。質量管理與改進涉及到醫院工作的方方面面，必須引起管理者與全體員工高度重視，強調持續的質量監測、分析與改進，需要醫院各部門及員工的合作與協調，其管理過程必須統籌安排。本標準著重闡述質量管理與改進的全過程活動，其作用與效果，體現在如下幾方面： ．建立良好的醫院質量管理與改進體系； ．確立清晰的質量管理與改進的優先原則與次序；．提升全體職工質量管理與改進的意識和能力；．保障較佳的質量管理與改進運行狀態。【 評價指標】（一）醫療質童管理組織考核與評價要點 ．考核醫院是否建立醫院、科室兩級醫療質量管理組織，院長為醫院醫療質量管理第一責任人，定期專題研究醫療質量和醫療安全工作，科主任全面負責科室醫療質量管理工作。．考核醫院醫療質量管理職能部門組織實施全面醫療質量管理，指導、監督、檢查、考核和評價醫療質量管理工作，嚴格監管記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。建立多部門醫療機構質量管理協調機制。．考核醫院建立的醫療質量管理組織，包括醫療質量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會和護理質量管理委員會等，是否定期研究醫療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。（二）醫療質量與安全管理考核與評價要點 ．考核醫院建立切實可行的醫療質量管理與持續改進方案，并組織實施。．考核醫院建立醫療質量管理制度、操作規程、診療規范和指南，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓。．考核醫院建立醫療風險防范、控制和追溯機制，按規定報告醫療不良事件，不隱瞞和漏報。．考核醫院管理層能夠應用全面質量管理的原理，結合工作實際，通過適宜方法及質量管理技術工具開展持續質量改進活動。5 ．考核醫院定期進行全員醫療質量和安全教育，牢固樹立醫療質量和安全意識，提高全員醫療質量管理與改進的意識和參與能力。6 ．考核醫院建立醫療質量控制、安全管理信息數據庫。（三）醫療技術管理考核與評價要點．考核醫院提供與功能和任務相適應的醫療技術服務，是否符合《 醫療技術臨床應用管理辦法》 的要求，符合診療科目范圍，符合醫學倫理原則，技術應用保障安全、有效。．考核醫院醫療技術管理符合規定，建立健全醫療技術和人員資質準人、分級管理、監督評價和檔案管理制度。3 ．考核醫院是否建立醫療技術風險預警機制，制定和完善醫療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現醫療技術風險，采取相應措施，降低風險。4 ．考核醫院科研項目的醫療技術符合法律、法規和醫學倫理原則，按規定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護患者安全。．考核醫院不應用未經批準或已經廢止和淘汰的技術。（四）住院診療管理與持續改進考核與評價要點．考核醫院是否由具備執業資質的醫師、護士，按照制度、程序與病情評估結果為患者提供規范的服務。2 ．考核醫院由上級醫師負責評價與核準住院診療（藥物、手術價人、康復）計劃／方案的適宜性，并記人病歷。．考核醫院應用診療指南、常規和臨床路徑指導臨床診療工作，使診療流程標準化；實施單病種質量指標管理和監控臨床診療質量。．考核醫院是否建立規范的院內會診管理制度，明確會診責任，提高會診質量和效率。．考核醫院能否為出院病人提供詳細的出院醫囑和康復指導意見。（五）手術治療管理與持續改進考核與評價要點 1 ．考核醫院施行手術醫師資格分級授權管理制度與規范，責任到每一位醫師，有定期能力評價與再授權的機制。．考核醫院實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規范，制定手術方案，依據患者病情變化和再評估結果調整診療方案，均應記錄在病歷中。3 ．考核醫院患者手術的知情同意內容，包括手術目的、風險以及其他可能選擇的治療方案等。4 ．考核醫院完成患者的手術前評估與術前各項準備后，方可不達擇期手術與介人醫囑（急診搶救手術除外）o 5 ．考核醫院手術預防性抗菌藥物的選擇與使用時機是否符合規范。6 ．考核醫院手術的全過程，應及時、準確地記錄在病歷中。7 ．考核醫院做好患者手術后治療與護理計劃工作，并記錄在病歷中。8 ．考核醫院加強“二次手術”管理，是否建立“非計劃再次手術”的監測、原因分析、反饋和控制體系。．考核醫院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施。（六）麻醉與鎮痛治療管理與持續改進考核與評價要點 1 ．考核醫院實行麻醉與鎮痛醫師資格分級授權管理制度與規范，責任到每一位醫師，有定期能力評價與再授權的機制。．考核醫院實行患者麻醉與鎮痛前病情評估制度，制定治療計劃仿案，風險評估紅果記錄在病歷中。．考核醫院患者麻醉與鎮痛前的知情同意，包括治療風險、優點及其他可能的選擇．考核醫院實施麻醉與鎮痛操作的全過程必須記錄于病歷嘛醉單中。5 ．考核醫院麻醉后復蘇管理措施是否到位，監測、記錄麻醉后病人的恢復狀態。．考核醫院是否建立術后鎮痛管理的規范與程序，能有效地執行。．考核醫院麻醉管理團隊與鎮痛工作質量和安全管理規章、崗位職責、各類麻醉術操作規程、質量指標來確保患者麻醉安全。．考核醫院針對術中輸血適應癥，開展自體血回輸、提高成分輸血比例、節約用血；建立麻醉科與輸血科的有效溝通，輸血量與輸血種類科學合理，確保輸血安全。（七）門診管理與持續改進考核與評價要點．考核醫院門診布局合理，符合醫院感染控制要求，服務環境和就診的程序，以及保障患者能夠獲得門診范圍內連貫的可及的服務。．考核醫院依據工作量及需求，合理配置專業技術人員，落實普通門診、專科門診、專家門診職責，提高門診診治能力。3 ．考核醫院是否制定門診質量管理制度與質量控制指標，定期對門診診療質量進行評估。．考核醫院對每一位就診的門診患者均應寫好診療記錄，書寫規范，符合質量控制要求。．考核醫院是否制定突發事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力。6 ．考核醫院嚴格執行傳染病預檢分診制度和報告制度的落實。（八）重癥醫學管理與持續改進考核與評價要點．考核醫院重癥醫學科布局、設備設施、專業人員設置及醫院感染控制符合《 重癥醫學科建設與管理指南（試行）》 的要求。．考核醫院對重癥監護病人人住、出科實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質量，并能以此評價改進措施的有效性。3 ．考核醫院醫師與護士實行資格、技術能力準人管理。．考核重癥醫學科各項質量管理與改進制度、措施落實情況，以及對緊急事件處理的反應性。．考核醫院感染監控管理對重點項目（如呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管所致感染、氣管插管徹開置管操作后肺炎、血液灌流隨析相關感染）有預防與監控方案、有質量控制指標，并能得到切實執行。（九）急診管理與持續改進考核與評價要點．考核醫院急診科布局、設備設施、急診專業人員設置及醫院感染控制符合衛生行政部門規章制度的要求。．考核醫院急診醫務人員經過專業訓練，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫師以上（含主治醫師）主持或負責。．考核醫院急救設備、藥品處于備用狀態，急診醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇急救技術。．考核醫院加強急診質量全程監控與管理，落實核心制度，尤其是首診負責制和會診制度，急診服務及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診緊急救治“綠色通道”，科室緊密協作。建立與醫院功能任務相適應的重點病種（創傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務流程與規范，保障患者獲得連貫性醫療服務。5 ．考核醫院加強急診留觀患者的管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過48 小時。6 ．考核醫院對每一位就診的急診患者均有完整的急診治療艙救記錄，書寫規范，符合質量控制要求。（十）感染性疾病管理與持續改進考核與評價要點 1 ．考核醫院感染性疾病科建設符合衛生行政部門規定，嚴格執行門診患者預檢分診制度。．考核醫院嚴格執行《 傳染病防治法》 及相關法律、法規、規章和規范。建立健全規章制度并組織實施，有效預防和控制傳染病的傳播和醫源性感染。3 ．考核醫院是否有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規定進行網絡直報。．考核醫院是否定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓。（十一）康復治療管理與持續改進 考核與評價要點．考核醫院根據醫囑進行康復治療的適應癥評估。2 ．考核醫院選擇適宜的康復療法。3 ．考核醫院正確評估康復治療效果。（十二）藥事和藥物使用安全管理與持續改進考核與評價要點 1 ．考核醫院所有藥事管理工作均符合現行的國家法律法規及衛生行政部門規章標準的要求；建立醫院藥物治療（臨床藥學）組織。．考核醫院是否建立藥品使用管理制度，特別是特殊藥品的管理。．考核經合理遴選的本機構基本藥物目錄藥品的貯備，能保障臨床診療需要，制定有效控制藥品質量的制度和措施。．考核藥劑科正確、安全的貯備藥品；藥品的調劑和制劑都要在安全、清潔的環境中進行。5 ．考核醫院所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時都應有嚴格核對程序，并簽字。．考核醫院在開具與執行注射劑的醫囑或處方時要注意藥物配伍禁忌。7 ．考核臨床醫師、藥師、護士遵照（抗菌藥物臨床應用指導原則》 等治療指南，合理使用藥品。做到使用正確的藥品和劑量，正確的給藥途徑、方法及合理的治療方案，并有可行的監督機制。8 ．考核醫院是否建立安全輸液操作規范及預防輸液反應預案，提倡輸液藥品集中配制。．考核醫院是否建立藥物不良反應監測、報告制度和程序，發生的藥品不良反應要在病程記錄中記載。l0 ．考核醫院臨床藥師能否為醫護人員、患者提供合理用藥信息及相關技術服務。（十三）臨床檢臉質童管理與持續改進考核與評價要點 1 ．考核醫院為患者提供滿足臨床診療需求的臨床檢驗服務，且所有服務項目均符合現行的國家法律法規及衛生行政部門規章標準的要求。．考核醫院有實驗室安全程序、制度及相應的標準操作程序，遵照實施并記錄。3 ．考核醫院由具備臨床檢驗專業資質的人員進行檢驗質量控制活動解釋檢查結果。．考核醫院檢驗報告及時、準確、規范，制定嚴格審核制度。5 ．考核醫院臨床檢驗醫師能解釋臨床檢查檢驗結果，為臨床醫師提供合理使用實驗室信息的服務。．考核醫院落實全面質