醫保檔案資料管理工作制度(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 甲類藥。堅持使用醫保用藥和非醫保用藥分處方開方的原則，堅決杜絕大處方、人情方、不規則用藥處方和不見病人就開處方等違規行為。對處方用藥有懷疑的病人，請他在醫療保險用藥范圍的明細表中進行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費。對門診持《職工醫療保險特定病種門診病歷處方本》的病人，嚴格按審批得病種對癥用藥，認真掌握藥品的適應癥、用藥范圍和用藥原則，堅持執行低水平、廣覆蓋、保障基本醫療需求的原則。對進行和使用非醫保范圍的醫療服務，要征的醫保病人的統一，以避免醫保病人個人擔的費用增加。計算機系統管理員職責熟悉并管理全院醫保網絡系統和通迅線路的分布，熟練掌握全站醫保計算機設備的運行狀態。能排除一般故障。對重大系統故障要及時聯系有關部門盡快解決，并如實記錄。負責醫保系統軟件的日常維護，定期對主機系統資源和數據庫資源的維護和管理，并對病毒做好預防措施。認真學習醫保各項規定，熟練使用應用程序，經常對目錄庫進行必要的檢查及維護。對新增及有疑問的藥品和診療項目，及時作上傳處理，由醫保管理中心統一進行控制。定期向醫保管理中心上傳藥品和診療項目庫，以便進行核對。負責對醫保工作人員進行指導和安全培訓，確保系統安全運行。門診刷卡工作人員職責（醫保管理部分）認真核實醫保病人的IC卡，正確輸入病人基本信息。嚴禁私自涂改醫保比例、藥品目錄、醫療項目、費用金額等，對醫保病人的醫療費用應在認真仔細審核的基礎上嚴格按照醫保規定進行錄入及結算。負責核查醫保病人的真實性。工作期間不允許其他非操作人員進行違規操作。保證系統正常運行，規范、正確的進行計算機操作。當日工作完成后，應及時匯總醫保與非醫保收費金額，并將收費及時解交銀行。醫保病人身份核對制度臨床科室收治參保病人必須核對病人身份，防止冒名頂替。核對被保險人的資料后將病人的IC卡及身份證明文件的復印件附在病歷中。被保險人出院后其IC卡及身份證明文件的復印件應附在病歷中歸檔。長時間住院參保病人階段結算重新入院，被保險人的IC卡及身份證明文件的復印件可重新復印附在運行病歷中。醫保管理聯席工作制度病案室、統計室工作制度（l）做好病歷保存工作，不得丟失。（2）負責給每位就診的醫療保險者建立病歷，并在病歷首頁上加蓋“醫療保險”專用章，而與普通病人加以區分，便于管理。（3）對檢查醫療保險病歷提供借閱支持。（4）提供相應統計數據。門診部工作制度（l）負責登記好每位醫療保險的門診、住院患者就醫信息。（2）出診醫師必須按照《處方管理辦法》進行診療，在門診病歷上如實記錄醫療保險、患者每次就診的診療項目，要求門診病歷與處方相符合。（3）門診醫師嚴格執行醫療保險的各項規章制度，不得出現作假情況。（4）做好醫療保險的宣傳及解釋工作。結算人員工作制度（1）臨床各個科室結算人員必須對患者的住院費用與醫囑進行認真核對，在患者出院當日進行準確結算。（2）醫保辦及住院處相關結算人員審核無誤后方可與患者結算住院費用。（3）住院處指定相關結算人員定期向上級醫保部門報送結算信息及紙介，并負責查找未結算人員名單，使上級醫保中心及時劃撥已發生的住院費用。藥械科工作制度（l）按照《處方管理辦法》進行管理。（2）認真核對醫療保險處方，分別保存。（3）藥品單價費用超百元或每張處方超500 元需到醫保辦審核，蓋章批準方可領藥。此處方要單獨存放以備檢查用。（4）為檢查提供相應處方。醫務科工作制度（l）負責醫療保險患者的醫療質量。（2）定期組織對門診及住院病歷進行合理用藥、合理檢查、合理治療的檢查工作。（3）配合醫療保險政策，做好宣傳和解釋工作（4）負責醫療保險的醫療糾紛的處理工作。（5）做好單病種診斷治療、病歷書寫、費用限制等管理工作與檢查工作。計算機室工作制度（l）負責醫療保險網絡的維護工作。（2）負責醫療保險軟件的建設，包括預算、聯系、軟件的開發。（3）負責全院網絡的建設工作。（4）負責計算機的培訓、維修工作，保證醫療保險工作的順利實施。醫療保險病歷、處方審核制度醫保住院患者均需由主管醫師、主治醫師按醫保管理規定，審核無誤后辦理出院。出院后的所有病歷均由醫保辦再次審核，違紀者按院內醫療保險處罰標準進行處罰。醫保辦定期到病房檢查醫療保險患者的診療情況。每月對醫療保險處方進行抽查，按《處方管理辦法》及《醫保管理處罰標準》進行管理。醫療保險結算制度（一）門診的費用結算門診醫療費用結算統一采用社保（IC卡）或現金支付方式結算。由被保險人每次到門診就醫時，出示本人IC卡直接與定點醫療機構結算或直接支付現金結算。屬于特殊病種的門診結算，收費員應核對被保險人的特定病種醫療卡，把相關的診療數據通過大醫保結算系統上傳到社保結算中心，根據返回的信息結算。（二）住院的費用結算被保險人入院時，住院收費處應核實被保險人的IC卡及相關身份證明文件，在規定的時間內為被保險人辦理住院登記手續，并將資料及時市社保局。因特殊原因，未能及時上傳資料的，應在獲得有關資料的同時，報市社保局備案后，按規定的程序辦理登記手續。被保險人出院時，應根據有關規定，通過大醫保結算系統，將相關的結算數據上傳至醫保結算中心進行結算，收取被保險人住院費用總額中被保險人應自付的部分，被保險人或其家屬在社會保險住院結算單上簽字作實。其余屬于基金支付的部分由市社會局與定點醫院機構結算。每月的被保險人住院結算情況、收費明細資料和有關的住院資料應按時送報市社會保險經辦機構審核。在被保險人辦理住院登記及結算時，有任何疑問，收費員應文明用語，耐心解答，多向被保險人宣傳新的醫療保險政策。醫療保險政策宣傳及培訓制度政策宣傳制度（1）宣傳內容主要是醫保證策及由政策配套的實施措施等。（2）宣傳形式包括以下幾方面：每年進行2次全院性質醫保試題解答活動；在住院部及門診部顯要位置設立醫保宣傳欄，定期更換內容；定期整理醫保政策解答，裝訂成冊進行發放，向患者發放醫保住院須知；通過院內導報及網絡進行宣傳；請上級醫保中心人員進行來院講座、由醫護人員向患者進行宣傳及醫保辦開通咨詢熱線等。培訓制度（1）對新來的工作人員及進修醫生均進行崗前培訓、考試，合格上崗。（2）每月一次對醫保專管員進行培訓。（3）參加上級醫保中心組織的各種培訓活動。醫療保險獎懲標準違紀處罰標準：處方使用：工傷、公費醫療及醫療保險使用醫療保險專用處方醫療保險處方上出現自費藥品，扣發工資20 元。用量： 1）急性病3 天量； 2）慢性病7 天量；3）出院帶藥不得超過兩周量。由科主任簽字把關。處方超量每項扣發工資10元。無科主任簽字把關者，扣發獎金50 元。開藥原則：1）不得重復開藥。〔兩次看病間藥量未使用完又開同樣的藥）。2）不得分解處方。同一天開兩張（含兩張）以上處方的同一種藥 3）用藥必須與診斷相符。4）不得超醫師級別開藥。出現違規、不符者每次每項扣發獎金50元。大額處方管理：不得出現大額處方〔超（含）500元〕，特殊情況需審批蓋章。出現未審批的大額處方 每次每項扣20元。處方書寫: l）一張處方只限開5種藥。2）處方內不得缺項。3）書寫處方的劑量用法要規范。例：單位劑量x 總量／每次使用劑量、途徑、用法。4）診斷必須用中文書寫。違規者每次每項扣發工資10 元。