病歷質量檢查制度(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 題個別病歷中臨床診斷不確切或依據不充分。個別病歷在未檢查血PO2及PCO2的情況下，作出慢性阻塞性肺病、Ⅱ型呼吸衰竭的診斷。個別手術病歷入院診斷膀胱腫瘤，手術后病理證實為膀胱癌，出院診斷仍為膀胱腫瘤。醫患溝通不到位。醫患溝通情況在病歷中記錄過分簡單，只停留在交待診斷、治療上，對疾病的恢復情況、注意事項、后遺癥、并發癥、醫療風險溝通不到位，不能做到及時、完整、系統、準確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。未充分尊重患者依法享有的隱私權、知情權、選擇權等權利，未用通俗易懂的方式向患者說明病情和醫療措施及醫療風險等情況，未取得患者真正意義上的書面同意及簽字。如婦產科有一例子宮肌瘤切除加闌尾切除手術，在手術同意書及醫患溝通中未提及要切除闌尾，也未得到患者簽字，僅在手術記錄中有所描述。個別醫院有的手術病人無醫患溝通記錄。部分病歷中醫患溝通記錄、同意書非患者本人簽字無授權委托書。部分科室未執行在醫患溝通記錄、手術同意書、麻醉同意書及特殊檢查知情同意書等應由患者本人簽字的規范要求。在非患者本人簽字的同意書中，缺少患者的身份證復印件、授權委托書及被委托人的身份證復印件。少數單位三級查房記錄未落實。特別是部分單位對“主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等”落實不到位。有的外科手術病歷中無主治醫師查房記錄；有的無組織病情討論和審定治療方案的記錄；有的雖有主治醫師查房記錄，但過于簡單，僅僅是同意治療方案；有的主治醫師查房簽名非本人所簽，有的不能反映醫師的專業技術職務。個別病歷手術記錄不規范。個別醫院手術記錄未按規定內容填寫，有的缺項太多，有的手術標本去向不明，有的手術過程描寫不清，有的手術者未在手術記錄中簽名，有的外科科室室手術病歷中無手術記錄。少數病歷中入院記錄內容不全面。特別是現病史記錄過分簡單，缺少發病情況、主要癥狀、伴隨癥狀、發病以來的診治經過及結果的情況記錄。有的對個人史、婚育史、月經史、家族史記錄不祥，特別是對女性病人缺少婚育史、月經史的相關記錄，有的體格檢查不全面、不系統，未按系統順序書寫。少數病歷中病程記錄缺少連續性。病程記錄對患者的病情變化情況、上級醫師查房意見、會診意見、分析討論、診療措施及效果、醫囑更改及理由（包括要向患者及近親屬告知）相關內容的記錄上不全面，不具體，不連續。本次評審的外科病歷中外二科有的手術標本不做病理，特別是闌尾手術標本。部分科室病案首頁、手術核查記錄、麻醉記錄單、體溫單等填寫缺項。部分科室病案首頁填寫缺項較多（內一科）；有的未記錄入、出院時間；有個別單位出現出入院錄的入院時間與體溫單時間不一致的情況（外二）；有的手術核查記錄內容填寫不全，個別單位手術醫師、護士未簽名（外二）；有的手術審批未最后審批簽名（外二）。四、整改措施（一）各科室要充分認識提高病歷質量的重要性，要將病歷質量管理作為醫院臨床工作的重中之重，作為規范醫療行為、保證醫療安全、減少醫療糾紛的重要措施。（二）要繼續組織學習有關法律法規和規范。各單位要進一步組織醫護人員認真學習《侵權責任法》、《病歷書寫基本規范》等法律法規。進一步強化法律意識，要使廣大醫護人員熟練掌握有關法律法規的內容和要求，嚴格執行各種規定。要保持病歷的嚴肅性，保證病歷的時效性，注重病歷的證據性。（三）要加強病歷質量的考核和日常管理。各單位要進一步健全質量管理組織，充分發揮質量管理組織的作用，定期對住院病歷的質量進行檢查考核，并采取一定的獎懲措施。（四）病歷質量與獎懲掛鉤。對乙、丙級病歷將給予一定的經濟處罰，對好的病歷將給予表彰。武穴第一人民醫院醫務科二0一一年八月九日二0一一年八月份病歷質量考核評價通報一、檢查方法及評審標準：抽取歸檔住院病歷300份，其中內、外科各105份，婦產科90份。評分標準仍按《湖北省醫療機構住院病歷質量評分標準》10版執行。二、檢查中存在的問題：住院志中的主訴和現病史不精練，不詳細。首程中無鑒別診斷或鑒別診斷僅有病名、診療計劃不詳細。病程記錄有較多問題，重要醫囑更改無記錄，輔助檢查無記錄和分析，缺每周一次的科主任查房記錄，重要治療措施未記錄手術前一天或出院前一天無病程記錄。手術記錄敘述不清或過分簡單。會診記錄的意見未在病程記錄中記錄。非本專業的病人未進行必要的?？茣\。病史陳述者簽名不及時。輔助檢查存在一些問題：住院48小時無血、尿常規化驗結果，缺輸血前相關檢查結果（5項），報告單字跡潦草，年齡差錯多，修改不規范，報告結果誤差較大。重整醫囑不規范，針劑的劑量書寫不規范。二、整改措施《湖北省病歷書寫基本規范》、《病歷質量考核評分標準》、《醫療事故處理條例》的學習必須落到實處?？浦魅魏蜕霞夅t師要履行職責，要定期查閱下級醫師的病歷，及時修改審簽。進一步重視首次病程錄中鑒別診斷，尤其是待查病例，如腹痛待查、發熱待查等一定要有較詳細的鑒別診斷描述。對入院前僅有影像學診斷，如腹腔腫塊、肝、肺占位等也需要一定范圍的鑒別診斷及措施。首程中診療計劃需根據患者具體情況提出相應的具體的進一步檢查及診療措施，不能籠統地提出諸如“抗炎”“補液”等治療計劃。在對運行病歷，應該書寫按各項規定一次完成，這是提高病歷質量的關鍵，歸檔時全面檢查，確保無乙、丙級病歷進入病案室。武穴第一人民醫院醫務科二0一一年九月六日二0一一年九月份住院病歷質量抽查情況通報一、病歷抽查方法及評分標準說明為了更確切了解我院第一季度住院病歷終末質量情況，信息科按每位醫生姓名使用電腦隨機抽取九月份歸檔病歷2份。全部病歷由同一人完成評分，評分標準仍按《湖北省醫療機構住院病歷質量評分標準》10版執行。二、抽查結果共抽查九月份歸檔病歷87份。檢查結果如下: 第一名兒科抽查8份病歷，；第二名內四科抽查6份病歷，；第三名內一科抽查9份病歷，；第四名婦產科抽查7份病歷，；第五名內三科抽查6份病歷，；第六名外二科抽查6份病歷，；第七名內二科抽查9份病歷，；第八名五官科抽查6份病歷，；第九名外三科抽查9份病歷，；第十名中骨科抽查9份病歷，；第十一名外一科抽查7份病歷。乙級病歷3份：柯善寶兩份；廖素芳一份。無丙級病歷。上述不合格病歷都已通知相關人員整改。三、存在問題歸檔順序顯得很零亂。出院記錄：①入院時情況過于簡單或繁瑣，重點不突出；②出院醫囑中對患者出院指導不詳細。住院志：仍有“?？魄闆r見上”和“門診資料見上”不規范情況出現。首次病程記錄：①有實習生、試用期醫生寫首程記錄情況。②診斷與住院志中診斷不一致；③鑒別診斷大多數未認真填寫；④治療計劃不完善不具體。日常病程記錄未按時間要求和內容要求書寫，無補充診斷、更正診斷及其依據的記錄。上級醫生查房記錄未按時間要求書寫，內容上千篇一律。會診不記錄會診醫生意見和診療措施落實情況。出院最后一次病程記錄過于簡單。檢查治療不上醫囑，重整醫囑、術后醫囑無日期、簽名、延用醫囑日期錯誤。有個別病歷有可疑涂改的痕跡。四、整改措施各科應組織醫生認真學習10版《湖北省醫療機構病歷書寫規范》；將下發的病歷歸檔順序，貼在辦公室的墻上，便于整理病歷時按序歸檔，避免不必要扣分。年底前逐步推行新版病歷書寫規范。對存在問題較大的病歷要限期整改。病歷質量與獎懲掛鉤。對乙、丙級病歷將給予一定的經濟處罰，對好的病歷將給予表彰。0一一年十月九日武穴市第一人民醫院二第四篇：2011年病歷質量檢查情況通報二0一一年一月份病歷質量抽查情況通報一、病歷抽查方法及評分標準說明本次病歷質量抽查由信息科按每位醫生姓名使用電腦隨機抽取2011年1月份歸檔病歷各1份，原則上抽取住院7天以上、15天以下的病歷。具體評分標準仍參照《湖北省醫療機構住院病歷質量評分標準（10版）》、抽查結果共抽查1月份歸檔病歷52份，；其中內科系統歸檔病歷23份，外科系統歸檔病歷29份。具體情況如下: 內科系統：第一名兒科抽查4份病歷，；第二名腫瘤科抽查3份病歷，；第三名內一科抽查5份病歷，；第四名內二科抽查3份病歷，；第五名內三科抽查4份病歷，；第六名內四科抽查4份病歷，外科系統：第一名婦產科抽查4份病歷，；第二名外三科抽查6份病歷，；第三名中骨科抽查4份病歷，；第四名五官科抽查3份病歷，；第五名外二科抽查6份病歷，；第六名外一科抽查5份病歷。各科病歷質量相對較好的人員 內科系統病歷得分98分以上的人員：劉曉暉、陳曉春、潘志文、涂艷平、張雪剛、武新華、呂俊、蘭敏、范植全、陶玉源、湛娟；外科系統病歷得分95分以上的人員：吳越、干紅衛、廖紅霞、朱天德、邵昶、鄭植病歷質量較差的：外一湯志雄、張杰；外二科邱峰、外三科何仲卿三、存在問題病歷質量較去年有提高，沒有再發現缺大項和明顯涂改等現象，歸檔順序也較規范，病程記錄和上級醫師查房記錄的時限要求上扣分不多；但仍存在較多問題，尤其是外科病歷，具體情況如下：治療計劃不具體，如無擬行手術名稱，主要治療藥物名稱、術后處理措施、注意觀察、監測項目等。病程記錄中，出現新癥狀和體征、發生的并發癥、治療結