醫療風險防范管理辦法(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 醫療救治登記表》，④以上2張表格在病人收治2天內交醫務科登記存檔，隨身攜帶物品封存，證件原件由護士長保管，復印件交醫務科保管。⑤由主管護師給食堂打電話，食堂安排患者飲食，每日標準13元。其他醫院轉診：必須經過醫務科，并由醫務科登記上報民政局后方可轉入我院。四、流浪乞討患者的救治要求①、通知醫務科為患者拍照（上班時間）。②、要求合理檢查，合理用藥，合理治療，以最合理的費用完成對流浪乞討患者的治療。③、救治費用到達3000元時或住院天數到達30天，必須馬上上報醫務科專干。五、流浪乞討患者的轉歸：患者自行離院：主管醫師完善病歷，由患者簽字表述離院意愿，隨身物品證件清點后交還患者。患者要求返回救助站：由醫務科聯系救助站，確定方式及時間后，通知臨床科室。患者轉診其他醫院：由醫務科聯系確定方式及時間后，通知臨床科室。患者死亡。六、流浪乞討危重患者死亡處理流程：收住科室通知醫務科（非工作時間通知總值班）。醫師完善病歷，填寫《死亡醫學證明書》（死亡時間精確到分鐘），并交醫務科。患者隨身物品封存，證件交出警110警官。流浪乞討患者收住科室通知保衛科報110出警，110出警后，流浪乞討患者收住科室醫師配合警官做好筆錄。出警單交醫務科。護理人員對尸體必須按照規范要求進行處理，保證遺容整潔，醫務科（非工作時間總值班）為死亡患者拍照，照片交醫務科登記存檔。殯儀館運尸車達到后，由值班醫師通知保衛科，由保衛科安排人員幫助殯儀館人員搬運尸體。七、工作要求流浪乞討患者人員成分復雜，實施救治政策性強、工作難度大、各科室要充分認識流浪乞討患者救治工作的重要性，切實增強責任，各司其職、緊密配合共同做號流浪乞討患者的救治工作。各臨床科室不得以任何借口推脫，拒收流浪乞討患者，由于推脫，拒收造成的一切不良后果由相關人員負責。請各臨床科室必須嚴格按照流程處臵流浪乞討患者，保證各項手續單據齊全。西安市胸科醫院 2018年1月5日第二篇：醫療風險防范管理辦法為了及時有效地識別、評估、分析、處理和監控醫療風險，提高醫務人員對醫療風險的防范意識和能力，保障醫療安全。依據相關衛生管理法律法規，聯系醫院實際，制訂本方案。一、醫療風險識別與監測范圍（一）臨床可能遇到情況邊緣性疾病或涉及兩個及以上專業（科室）疾病者；一日內因同一癥狀來診兩次以上或近期因同一癥狀反復來診者；兩個及以上專業（科室）醫生會診意見不一致者；不配合檢查或診療者；孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者；家屬在治療方案的選擇上不一致；對醫務人員不信任或已有不滿情緒者；本人或家屬對治療期望值過高或過于要求積極治療者；交代病情過程中表示難以理解者，情緒偏激者；病情復雜，可能發生糾紛者；1住院預交金不足者，已經產生醫療欠費者；1需使用貴重自費藥品或材料者，或醫療費用個人負擔較多者；1由于交通事故有可能推諉責任者；1診療過程中病情加重、可能或已經出現并發癥或出現新的問題；1入院一周內仍診斷不清或治療效果不佳；1病情疑難、危重、急癥及其他高風險病人；或上述病人行特殊檢查和處理及轉診時。1預計治療效果不佳或預后難以預料者；1酗酒者；1無法提供詳實病史；過于挑剔者、偏執型人格、艾滋病、精神病、有自殺傾向患者。（二）臨床工作中存在缺陷時院內急會診未按時到達；出現各種醫療意外時；麻醉、護理、手術和各種有創診療的嚴重并發癥；非計劃再次手術；重大、疑難、復雜、危重等手術未經術前討論和審批；病人身份識別錯誤；出現輸液反應或藥物不良反應；使用藥品、劑量、劑型、濃度錯誤；急救藥品不能及時到位或失效；發現前任醫生診療有缺陷。（三）醫院感染重大、特殊的醫院感染（傳染病院內擴散）；多重或泛耐藥菌株感染；違反消毒、隔離、預防規定。（四）醫技部門“危急值（像）范圍”檢查結果；醫學標本錯誤、缺失，不能正常檢測；醫用試劑或材料不合格，保管不當。各項指征與檢查結果不一致、報告單信息錯誤或不準確，報告結果漏誤診。（五）藥劑處方、醫囑（劑量、劑型、濃度、用法、配伍、禁忌癥等）錯誤，調劑差錯；嚴重的藥物不良反應；藥物存放不當，效期已過。（六）儀器、設備、器械醫療儀器、設備運轉異常；醫用器械使用不正確；醫用耗材、內置物不合格。對一次性用品、低值易耗品、儀器設備使用前和使用中發現存在問題或隱患的。（七）醫患矛盾醫療損害爭議；醫療質量投訴、醫療糾紛；患者滿意率明顯下降；患者占床不出院，高額醫療費拖欠。（八）后期保障供電、供氣、供水故障；防滑跌未禁示或未采取措施；應急逃生通道不暢或設施失效；其它不良事件如網絡故障等。二、醫療風險報告與分析評估（一）風險報告醫療風險信息來源于醫務人員在診療過程中自我查找、同事提醒、科室自查和醫院各職能部門對醫療風險因素監查，院領導查房以及患者反饋等方面。各科室、各崗位、各醫務人員對發現存在的醫療風險情況，應高度重視，及時采取措施規避或化解醫療風險，必要時及時報告科室領導或相關職能部門或/和分管領導或總值班（節假日、雙休日）。（二）風險分析評估各科室、各職能部門對上報或檢查掌握的醫療風險資料進行評估，進一步了解事情因由，出現醫療風險的性質和根源，分析可能出現的后果及如何化解。嚴重的或帶有共性問題，及時報告分管院領導，必要時提交醫院管理委員會討論，通報提醒其他科室。三、風險處理即時適當的干預與處理是醫療風險防范管理的重要環節，直接影響風險控制的作用和成效，發生風險的當事人、科室和職能部門應根據崗位職責，有關規章制度和規定，確定處理方式，并及時作出有效的干預和采取必要防范措施，具體處理程序如下：（一）臨床類風險 涉及門診和臨床各科室，科主任、護士長應及時掌握情況，必要時及時向醫務科、護理部上報，并采取積極的干預措施；按首次負責制等相關制度和規定處理；積極組織有效救治，盡量減少風險給病人帶來的損害；加強病人管理，盡可能彌補相應手續和告知；及時調整補充藥、械，并按要求正確使用等。職能部門按“醫療質量控制實施方案”標準予以考核處理。（二）醫院感染風險各臨床科室及消毒供應室，將發生的院感風險，立即上報院感科，院感管理部門迅速查明原因，采取消毒、隔離、防護等措施，督促臨床科室及時調整抗菌 藥物使用，全力救治病人，糾正、改進消毒、隔離、滅菌等不符合情況。（三）醫技部門風險各醫技科室檢出危急值（像）立即通知有關醫師或科室，并進行必要的復檢核實，相關臨床科室即刻采取或調整治療措施。醫務科按危急值報告制度考核。出現標本缺失、試劑缺陷、檢驗數值與臨床表現不符等情況，應及時上報醫務科，立即查明原因，盡力糾正，有關科室按 “醫技科室工作質量考核標準”予以考核。（四）藥劑風險臨床醫生、護士或科室發現嚴重藥物不良反應，馬上予以相應處置、封存殘藥或包裝瓶盒，上報醫務科，并按《藥物不良反應報告與處置規定》處理；藥房調劑人員，發現處方、醫囑錯誤，先不發藥，并通知醫生核對、糾正；藥品逾期或保存不當，藥劑科立即撤柜、清理，按“藥劑科質控標準”考核。（五）儀器、設備、耗材 醫技臨床各科儀器、設備、耗材不能正常使用或不合要求，向設備科報告，造成醫療影響應同時報告醫務科或護理部，設備科立即查明原因，安排檢修或更換。（六）醫患矛盾全院各科出現醫療投訴、醫療糾紛，當事人應馬上向科主任或護士長報告，科室設法安撫患方情緒并及時上報醫務科。醫務科應及時到達科室，了解緣由，盡量控制事態發展，做好投訴接待處理工作。對病人滿意度明顯下降的科室，醫務科應會同科室負責人積極分析查找原因，努力加以改正。（七）后勤保障風險各科室發生后勤保障問題，及時通知有關部門、值班人員到場，檢修排除故障，如造成不良后果報告辦公室，并采取措施，制止事態發展，減少損失。四、醫療風險防范和監控增強風險意識，立足防范為主醫院對新員工要進行崗前培訓。醫務科每年至少兩次對員工進行“醫療風險與醫療安全”警示教育。科室應每季度進行醫療安全工作分析。切實做好醫療核心制度落實工作。醫務科有針對性的對“首診負責制、圍手術期管理制度、會診制度、急診工作制度、危急重癥搶救制度、告知制度”等制度進行檢查。凡近日三次來診門診不能確診者或一天來診兩次病情未見好轉者，均應予以特別關注（互留聯系方式）或予以住院留觀。對急危重癥予以及時報告，對入院治療三日仍診斷不明或治療效果不佳者及時會診。切實保障患者的權益，做好知情同意告知工作。溝通時強調“四種情況四說清”，即特殊病人、特殊病情、特殊檢查、特殊治療情況下特別要交代清楚病情、病程、藥物治療影響及預后。做好醫療文件書寫：要求內容詳實，字跡清楚、書寫及時、保存證據。凡特殊治療均需簽署知情同意書。監控環節質量，側重風險點切實做好“重點病人”管理與溝通，做好交接班及節假日、夜班等薄弱環節管理工作。加強圍手術期管理，認真落實手術資格準入、手術分級管理、手術安全核查制度。嚴格把握高風險診療操作的資格認定和管理。五、醫療風險管理制度院長是全院醫療風險管理工作的第一責任者，院長承擔主管業務的風險管理責任，各科室主任承擔所屬科室的醫療風險管理責任。醫院各科室員工均有權，也有義務提出全院、科室和崗位工作中的各種醫療風險隱患，規避、控制、上報風險，提出改進措施，保證醫療工作的安全和質量。醫院醫療質量與安全管理委員會、科級質量與安全管理小組負責醫療風險具體管理工作，通過院科兩級管理，定期對醫療風險現狀通報、分析、總結和改進。醫院每月“醫療質量總結會”上要結合發生的問題及實際案例對存在的醫療風險進行通報、討論、分析并提出改進意見。科室每季度例會中，對醫療質量與安全中存在的問題進行討論分析，提出整改要求。院長每季度對科級質量與安全小組活動記錄進行檢查，并以詢問方式了解科室員工對所記錄的已施行的改進措施的知曉情況。檢查各種管理措施的落實情況，對其有效性、實際性及便捷性進行評估。對于不完善的措施幫助進行分析、提出整改意見，直至完善，及時將有關情況在醫療質量會議上予以通報醫院。醫務科組織“醫療質量與安全管理委員會”每半年對檢查結果進行匯總、整理、分析，上報主管院長，年終將全年情況進行匯總、分析，提出下一的醫療風險管理重點并制定工作方案。六、醫療風險應急處理預案發生醫療事故爭議時，啟動本預案。一旦發生醫療事故爭議，需立即通知上級醫生和科室主任，同時報告主管部門，白天為醫務科，夜間為總值班，不得隱瞞，并積極采取補救措施，避免或減輕對患者身體健康的進一步損害，盡可能挽救患者生命，由護理因素導致的醫療事故爭議，除按上述送程序上報外，同時按照護理體系逐級上