20xx年社區衛生服務中心基本公共衛生實施方案(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 規范開展相關健康管理工作，及時將隨訪記錄及各類表格放入健康檔案。社區服務站：對轄區內診斷明確、在家居住的嚴重精神障礙疾病患者進行登記管理，并完善管理臺帳；配合中心各科室專業隨訪人員對在家居住的嚴重精神障礙疾病患者進行每年8次隨訪。百園社區衛生服務站不承擔該項工作的村級任務。（八）慢性傳染病健康管理肺結核健康管理服務主要服務內容一是是開展可疑者推介轉診，尤其是65歲及以上老年人和糖尿病等結核病重點人群主動開展篩查，如發現肺結核可疑癥狀者，推薦其到結核病定點醫療機構進行結核病檢查，1周內進行電話隨訪，看是否前去就診，督促其及時就醫；二是接到上級專業機構管理肺結核患者的通知單后，要在72小時內進行第一次入戶隨訪。三是對患者進行隨訪管理，要在患者的強化期或注射期內每10天隨訪1次，繼續期或非注射期內每1個月隨訪1次；四是一般情況下，初治肺結核患者的治療療程為6個月，復治肺結核患者為8個月，耐多藥肺結核患者24個月。五是監督其規范服藥，患者服藥日，醫務人員對患者進行直接面視下督導服藥或患者每次服藥要在家屬的面視下進行。慢病患者管理團隊配有兼職結防專業人員。負責接受登記本鄉鎮結核病人信息，及時把信息發送給結核病患者管理人員，并登記在《結核病患者管理登記本》上。每年至少組織1次本中心和社區衛生服務站醫生結核病知識培訓，不斷提高項目人員理論水平和工作能力。將結核病癥狀篩查納入年度體檢和高血壓、糖尿病人隨訪內容，將可疑癥狀者推薦至結防機構就診，并做好記錄。負責本單位的疫情報告和轉診工作，報告率和轉診率100%；協助開展患者追蹤。定期開展自查，指導門診醫生對發現的結核病和疑似結核病患者登記上報，并轉診到區結核病防治所。開展定期督導和考核。項目辦要定期對轄區的結核病健康管理率和可疑癥狀者推薦任務完成率進行督導和考核，對發現的問題及時改 進。項目辦要及時把結核病患者管理人員對結核病人的第一次入戶隨訪單和病人隨訪記錄單記入健康檔案，對不同表格分類存檔。結核病患者管理人員對肺結核患者的治療進行督導管理。接受確診的結核病患者，并于72小時內完成第一次入戶隨訪，填寫調查表內容，每月完成隨訪記錄表的填寫，并上報至公共衛生項目辦。對健康管理過程中出現的病人中斷服藥、出現不良反應、住院、轉診等情況要及時上報區結防機構，實現信息共享，配合結防機構做出處理。推薦肺結核可疑癥狀者到區結防機構就診；協助開展患者追蹤。艾滋病病毒感染者和患者管理服務根據規范要求，重點做好轄區內常住居民，農民工、艾滋病病毒感染者和患者等人群的宣傳干預和管理工作。健康教育室承擔：①開展艾滋病防治知識宣傳教育：結合健康教育項目，通過發放宣傳材料、播放影像資料、設臵宣傳欄、開展公眾健康咨詢活動以及健康知識講座等形式，開展艾滋病防治知識的健康教育。②開展轄區內重點人群宣傳干預：按照《高危行為干預工作指導方案(試行)》（衛辦疾控發?2005?102號）要求，利用春節、農忙兩次農民工返鄉期間進行健康知識宣傳教育、安全套推廣等行為干預。定期（每月一次）對轄區內流動人口、外出務工人員、外來媳婦進行摸底登記，發放艾防知識宣傳材料。填寫流動人口宣傳干預登記表，并將宣傳干預工作情況匯總，于每月5號前將上月工作情況報區疾控中心艾滋病防治所。結合衛生監督協管服務工作，開展轄區內娛樂場所、工地務工人 員等重點人群宣傳干預工作，對轄區內娛樂場所、工地務工人員等重點人群進行摸底登記，每月開展宣傳干預工作，填寫《現場干預工作記錄表》，每月匯總填寫《場所干預工作開展情況統計表》，并于每月5號前將上月工作情況報區疾控中心艾滋病防治所。（1）結核病患者管理人員承擔：開展轄區感染者和病人的隨訪管理：對轄區自愿接受隨訪的艾滋病病毒感染者和患者（不包括艾滋病陽性孕產婦及所生嬰兒）定期隨訪，感染者每年至少2次面對面隨訪，患者每年至少4次面對面隨訪。開展轄區病例治療和監督服藥：對轄區自愿接受其隨訪的患者開展抗病毒治療和隨訪管理，發放抗病毒治療藥物，填報《成人隨訪及用藥表》或《兒童隨訪及用藥表》。每天監督服藥2次，每年至少完成2次面對面隨訪。（2）百園社區衛生服務站不承擔該項工作的村級任務。（九）推進中醫藥健康管理服務通過向居民提供中醫治未病知識的宣傳與咨詢服務，逐步開展中醫藥預防保健、康復養生、體質辨識、健康評估、健康干預、中醫適宜技術服務等中醫藥治未病服務項目，切實提高人民群眾健康水平。主要服務內容包括每年結合老年人體檢時，一并提供1次中醫藥健康管理服務，內容包括中醫體質辨識和中醫藥保健指導；在兒童11236月齡時對兒童家長進行兒童中醫藥健康指導。（十）傳染病及突發公共衛生事件報告和處理及時發現、登記并報告轄區內發現的傳染病病例、疑似病例和突發公共衛生事件，參與現場疫點處理。在疾病預防控制機構和其他專業機構指導下，中心、服務站協助開展傳染病疫情和突發公共衛生事件風險排查、收集和提供風險信息，參與風險評估和應急預案制（修）訂。中心、服務站應規范填寫門診日志、實驗室檢測結果登記本。首診醫生在診療過程中發現傳染病病人及疑似病人后，按要求填寫《中華人民共和國傳染病報告卡》或通過電子病歷、電子健康檔案自動抽取符合交換文檔標準的電子傳染病報告卡；如發現或懷疑為突發公共衛生事件時，按要求填寫《突發公共衛生事件相關信息報告卡》。（十一）衛生計生監督協管發現或懷疑有食源性疾病、食品污染等對人體健康造成危害或可能造成危害的線索和事件，及時報告衛生計生綜合監督執法局并協助調查。協助衛生計生綜合監督執法局對城市二次供水和學校供水進行巡查，協助開展飲用水水質抽檢服務，發現異常情況及時向衛生計生綜合監督執法局報告。協助衛生計生綜合監督執法局定期對學校傳染病防控開展巡訪，發現問題隱患及時報告。定期對轄區內非法行醫、非法采供血開展巡訪，發現相關信息及時向衛生計生綜合監督執法局報告。協助衛生計生綜合監督執法局定期對轄區內計劃生育機構計劃生育工作進行巡查，協助對轄區內與計劃生育相關的活動開展巡訪，發現相關信息及時向衛生計生綜合監督執法局報告。衛生監督協管工作室要建立健全衛生計生綜合監督協管服務有關工作制度，配備兼人員負責衛生計生監督協管服務工作，明確責任分工。要按照國家法律、法規及有關管理規范的要求提供衛生計生綜合監督協管服務，及時做好相關工作記錄，記錄內容應齊全完整、真實準確、書寫規范。以上巡查報告實行“零報告”制度，次月1號按 時上報上月報表。百園社區衛生服務站不承擔該項工作的村級任務。（十二）省級增補服務項目 1549歲育齡婦女健康管理服務結合辦事處計劃生育服務站對轄區1549歲育齡婦女進行查體的時機、婦保工作及簽約服務，進行每年至少2次的保健和健康指導服務，完善健康指導底冊，及時將健康指導信息存檔和錄入電子檔案系統。（1）婦女保健工作室：結合育齡婦女查體工作，做好對轄區內1549歲婦女保健與健康指導服務，包括一般體格檢查、婦科檢查、B超檢查、乙肝表面抗原檢查項目。有工作方案，有服務底冊、檔案等服務記錄，每年不少于2次健康指導及保健咨詢服務。（2）社區服務站：結合婦女保健工作室育齡婦女健康查體工作，及時通知、告知轄區內1549歲育齡婦女到轄區中心各科室進行婦女保健和健康指導服務。百園社區衛生服務站不承擔該項工作的村級任務。冠心病患者系統管理服務慢病患者管理團隊結合簽約服務工作，做好冠心病患者系統管理，完善工作制度、執行方案，有工作底冊、檔案等服務記錄；及時進行季度隨訪工作，并把隨訪信息錄入電子檔案系統。對于同一個居民患有多種疾病的，要相互結合好，統一安排進行相應工作開展。（1）慢病患者管理團隊：做好冠心病患者登記；審核落實村級公共衛生管理員的冠心病患者隨訪工作；結合服務站提供冠心病患者信息完善轄區的冠心病患者管理臺帳；按照計劃通知社區服務站及時 進行季度隨訪工作。（2）社區服務站：通過日常門診、首次建檔體檢篩查本轄區冠心病患者，并完善轄區內冠心病患者管理臺帳；通過入戶走訪、日常門診、簽約服務等方式開展冠心病患者季度隨訪工作并填寫隨訪表；及時把隨訪信息錄入電子檔案系統。腦卒中患者系統管理服務結合簽約服務工作，做好腦卒中患者系統管理，完善工作制度、執行方案，有工作底冊、檔案等服務記錄；及時進行季度隨訪工作，并把隨訪信息錄入電子檔案系統。對于同一個居民患有多種疾病的，要相互結合好，統一安排進行相應工作開展。（1）慢病患者管理團隊：做好腦卒中患者登記；審核落實村級公共衛生管理員的腦卒中患者隨訪工作；結合服務站提供腦卒中患者信息完善轄區的腦卒中患者管理臺帳；按照計劃通知社區服務站及時進行季度隨訪工作。（2）社區服務站：通過日常門診、首次建檔體檢篩查本轄區腦卒中患者，并完善轄區內腦卒中患者管理臺帳；通過入戶走訪、日常門診、簽約服務，等方式開展腦卒中患者季度隨訪工作并填寫隨訪表；及時把隨訪信息錄入電子檔案系統。殘疾人康復指導服務對殘疾人康復指導與訓練，完善工作制度、執行方案，有工作底冊、檔案等服務記錄，有康復訓練器材，有重度殘疾人居家護理有關資料。及時進行季度隨訪、康復指導工作，并把信息錄入電子檔案系統。（1）殘疾人康復指導人員：做好轄區內殘疾人的信息登記；審 核落實村級公共衛生管理員對殘疾人康復隨訪服務情況和對重度殘疾人居家護理工作開展情況；結合社區服務站提供殘疾人信息完善轄區內的殘疾人管理臺帳；按照計劃要求殘疾人康復指導人員對殘疾人開展康復隨訪指導服務并通知轄區內殘疾人到中心各科室進行康復訓練。（2）社區服務站：通過首次建檔體檢篩查本轄區內的殘疾人，并完善轄區內殘疾人管理臺帳；按照計劃對殘疾人開展康復隨訪指導服務并填寫隨訪表；通知轄區內殘疾人到中心進行康復訓練，并按照中心安排對重度殘疾人開展居家護理服務。百園社區衛生服務站不承擔該項工作的村級任務。（十三）簽約服務加快推進和完善家庭醫生簽約服務，通過家庭醫生與居民建立穩固的契約式服務關系，轉變醫學服務模式，為群眾提供綜合、連續、協同的基本醫療衛生服務，增強人民群眾健康獲得感和對基層醫療衛生機構的信任度，推動醫療衛生工作重心下移、資源下沉，促進基層首診和分級診療制度的建立。制定年度實施方案，成立領導小組，成立（調整）簽約服務團隊，按照分片管理的方式開展服務，制作統一的《協議書》和簽約家庭登記一覽表，并有工作日志。要求在日常服務工作中，以重點人群服務為重點，在為老年人、慢性病患者、孕產婦、1549歲育齡婦女、06歲兒童等重點人群服務時，通過自愿的原則為其簽訂家庭醫生式服務協議。并通過各類健康教育活動宣傳和門診工作人員介紹，為轄區居民簽訂家庭醫生式服務協議。該項工作由6支家庭醫生服務團隊工作人員負責。五、保障措施（一）加強組織機構建設為規范國家基本公共衛生服務項目工作，各科室、服務團隊要進一步加強基本公共衛生服務項目工作的領導，進一步規范科室建設，并結合中心及科室實際情況，分片包干，責任到人，全面實施國家基本公共衛生服務項目。成立實施國家基本公共衛生服務項目管理辦公室及績效考核評價小組，負責對各服務團隊、科室、服務站實施國家基本公共衛生服務項目情況的管理和績效考核。（二）營造輿論宣傳氛圍項目辦結合健康教育工作室充分利用各種媒體，對我中心實施基本公共衛生服務項目工作進行宣傳。要在各居委會和人員密集場所廣泛張貼橫幅標語，并利用宣傳日衛生下鄉等多種活動進行宣傳。基層醫療衛生機構醫務人員要主動為居民進行國家基本公共衛生服務政策和相關健康知識的宣講，做到家喻戶曉、眾人皆知，努力營造良好的社會輿論氛圍，形成人人參與、共同推進的工作局面，確保項目高效有序實施。（三）加強業務學習培訓通過各種途徑加強業務培訓，確保實施國家基本公共衛生服務項目工作工作人員全面、準確地掌握《國家基本公共衛生服務規范（第三版）》和《國家基本公共衛生服務規范（山東2017年版）》及相關政策，確保各項工作順利、有效實施。（四）落實經費保障機制明確經費補助標準。基本公共衛生服務項目人均50元經費列入預算安排。項目經費采取季度預撥方式，每季度按照區季度考核后，根據考核結果進行結算服務經費。明確經費使用范圍。基本公共衛生服務經費主要用于基層醫療衛生機構開展基本公共衛生服務所需費用，包括從事基本公共衛生服務等人力成本支出、醫療耗材、健康教育印刷資料、宣傳、重點人群隨訪以及開展基本公共衛生服務必需的其它開支。合理確定承擔公共衛生服務項目的鄉村醫生的工作補助。按照《XX基本公共衛生服務項目任務分解指南》的任務分工，安排相應的基本公共衛生服務任務交由承擔公共衛生服務項目的衛生服務站承擔并根據分工給予合理補償，確保鄉村醫生補助及時、足額領取。基本公共衛生服務補助經費經考核后兌現給鄉村醫生。對于拒絕承擔服務任務的鄉醫，不發放補助經費