20xx年醫(yī)學(xué)專題—單病種質(zhì)量控制表單(復(fù)雜的)(編輯修改稿)

　

【文章內(nèi)容簡介】 U腦血管疾病 V肺炎 W冠狀動脈粥樣硬化/其他慢性缺血性心臟病 X曾有心絞痛/陳舊性心肌梗死 Y曾有前壁心肌梗死 Z曾有其他位置的心肌梗死 出院時去向 －－請選擇－－ A轉(zhuǎn)入外院繼續(xù)康復(fù)治療 B轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療 C轉(zhuǎn)入康復(fù)機構(gòu)治療 D轉(zhuǎn)入護理院 E回家休養(yǎng) F其他單病種肺炎質(zhì)量控制表格*報告醫(yī)生： *報告時間： 年 月 日 時 分患者信息*第一診斷（主要診斷）－－請選擇－－（除外病例見《單病種質(zhì)量管理手冊》） A ICD10 J13 鏈球菌性肺炎 B ICD10 J14 流感嗜血桿菌性肺炎 C ICD10 J15 細菌性肺炎，不可歸類在他處 D ICD10 J18 肺炎，病原體未特指第二診斷（次要診斷）ICD10（三位碼）： 診斷名稱：ICD10（三位碼）： 診斷名稱：*住院號： *出生日期： 年 月 日姓名： *費用支付方式A公費醫(yī)療 B基本醫(yī)療保險C C商業(yè)保險 D 自費 E其他*入院途徑A 門診 B急診 C院內(nèi)臨床科室轉(zhuǎn)科 D外院轉(zhuǎn)入*到院交通工具A救護車 B出租車或自家車 C其他交通工具診療時間到達急診科或門診時間： 年 月 日 時 分*入院日期： 年 月 日*或本院轉(zhuǎn)科時間： 年 月 日 時 分*出院日期： 年 月 日過程質(zhì)量CAP1：判斷是否符合入院標準 重癥肺炎診斷標準 請選擇 A意識障礙。 B呼吸頻率≥30次/min。 C Pa0260mmHg，Pa02/Fi02 300，需行機械通氣治療。 D動脈收縮壓90mmHg。 D 并發(fā)膿毒性休克。 E X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴大≥50%。 F 少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。 入ICU標準 請選擇 A收縮壓≤90mmHg。 B 多葉肺炎。 C PaO2/FiO2 D 需要進行機械通氣。 E 膿毒性休克。 嚴重度評估CURB－65評分 請輸入數(shù)字（A年齡65歲＝1分；B呼吸頻率≥30次/min＝1分；C動脈收縮壓90mmHg＝1分；D意識障礙＝1分；E血肌酐（SCr）106μmol/L或血尿素氮（BUN）） 或 嚴重指數(shù)PSI評分 請輸入數(shù)字CAP2：氧合評估 動脈血氣分析（PaO2） mmHg 請輸入數(shù)字 未查 指氧儀檢查（SatO2） % 請輸入數(shù)字 未查 氧合指數(shù)=PaO2/FiO2（計算值） 未查CAP3：病源學(xué)診斷 首劑抗菌藥物治療前采集痰/血培養(yǎng) 請選擇 A首劑抗菌藥物治療前采集“血”標本 B首劑抗菌藥物治療前采集“痰”標本 C首劑抗菌藥物治療之后采集“血”標本 D 首劑抗菌藥物治療之后采集“痰”標本 E入院之前己經(jīng)接受抗菌藥物治療 E未查 住院24小時以內(nèi)收住ICU患者在住院前或住院后24小時內(nèi)采集痰、血培養(yǎng)痰培養(yǎng) A住ICU患者24小時以內(nèi)采集“痰”標本 B住ICU患者24小時之后采集“痰”標本 C住ICU患者24小時以內(nèi)采集“血”標本 D住ICU患者24小時之后采集“血”標本 E未查 合并胸腔積液（診斷性胸腔穿刺） －－請選擇－－ A 經(jīng)驗性治療無效或病情仍然進展者，特別是已經(jīng)更換抗菌藥物治療一次以上時B懷疑特殊病原體感染，面采用常規(guī)方法獲得的呼吸道標本無法明確致病原時C免疫抑制宿主罹患CAP、抗菌藥物治療無效時 D需要與非感染性肺部浸潤性病變鑒別診斷者 E其他 F不需檢查（若選此項，可直接進入CAP4） 檢測項目 請選擇 A胸液常規(guī) B生化 C病原學(xué)檢查CAP4：抗菌藥物時機 患者接受首劑抗菌藥物治療時間 －－請選擇－－ A入院4h以內(nèi)使用首劑抗菌藥物 B入院6h以內(nèi)使用首劑抗菌藥物 C入院8h以內(nèi)使用首劑抗菌藥物 D入院之前己經(jīng)使用了抗菌藥物 使用抗菌藥（注射劑）日期 年 月 日 時 分 使用首劑抗菌藥物治療途徑 －－請選擇－－ A im B iv C gtt D poCAP5：起始抗菌藥物選擇5a 重癥患者起始抗菌藥物選擇(或入住ICU) （，再作其他選擇。，可跳過直接進入CAP5b、或或7。）5a1 無銅綠假單胞菌感染危險因素 請選擇 （肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等因素） A頭孢噻肟或頭孢曲松聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類 B靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類 C靜脈注射無抗假單胞菌活性的β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類 D厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類 E其他抗菌藥 5a2 有銅綠假單胞菌感染危險因素 請選擇 （常見病原體+銅綠假單胞菌） A具有抗假單胞菌活性的β內(nèi)酰胺類抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時還可同時聯(lián)用氨基糖苷類 B具有抗假單胞菌活性的β內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類 C靜脈注射環(huán)丙沙星或左氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類 D其他抗菌藥 5b 非重癥患者起始抗菌藥物選擇（，再作其他選擇。，可跳過直接進入CAP或7。） 5b1 青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者（肺炎支原體、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等）A青霉素類（青霉素、阿莫西林等） B多西環(huán)素（強力霉素） C大環(huán)內(nèi)酯類D第一代或第二代頭孢菌素 E呼吸喹諾酮業(yè)（如左氧氟沙星、莫西沙星） F其他抗菌素 5b2 老年人或有基礎(chǔ)疾病患者（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等） A第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克羅等）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類 Bβ內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類 C呼吸喹諾酮類 D如果患者近期（3個月內(nèi)）接受過抗菌藥物治療，或居住在肺炎鏈球菌對青霉素耐藥率較高的地區(qū)，可優(yōu)先選擇呼吸喹諾酮藥物，也可以選擇對肺炎鏈球菌具有較強抗菌性的口服第三代頭孢菌素（如頭孢泊肟酯、頭孢地尼、頭孢妥侖匹酯等）單用或與大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)用 E其他抗菌藥 5b3 需入院治療、但不必收住ICU患者（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、復(fù)合菌（包括厭氧菌）需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒等） A靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類 B靜脈注射呼吸喹諾酮類C靜脈注射β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類D 頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類 E其他抗菌藥 5c 目標抗感染藥物的治療選擇（，再作其他選擇。，可跳過直接進入CAP或7。）5c1 肺炎鏈球菌 －－請選擇－－ A PSSP首選青霉素 B PISP首選大劑量青霉素或阿莫西林 C PRSP首選頭孢曲松、頭孢噻肟、萬古霉素 D其他 5c2 流感嗜血桿菌、卡它莫拉菌 請選擇 A首選阿莫西林/克拉維酸 B 氨芐西林/舒巴坦 C備選第2～3代頭孢菌素 D新一代大環(huán)內(nèi)酯類 E其他 5c3 葡萄球菌（MSSA、MSCNS） －－請選擇－－ A首選苯唑青霉素、氯唑青霉素 B備選第1～2代頭孢菌素 5c4 葡萄球菌（MRSA、MRCNS） －－請選擇－－ A首選萬古霉素 B或聯(lián)合用利福平 C其他 5c5 腸桿菌科細菌：不產(chǎn)生ESBLs菌 （大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌等）A首選頭孢他啶、頭孢哌酮 B替卡西林/克拉維酸 C哌拉西林/三唑巴坦 其他 5c6 腸桿菌科細菌：產(chǎn)ESBLs菌 （大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌等） A首選亞胺培南、美羅培南、帕尼培南 B其他 5c7 腸桿菌科細菌：產(chǎn)AmpC酶者 （大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌等）A可首選頭孢吡肟 B其他 5c8 銅綠假單胞菌（輕度者） －－請選擇－－ A首選頭孢哌酮/舒巴坦 B頭孢他啶/頭孢吡肟 C哌拉西林/三唑巴坦 D其他 5c9 銅綠假單胞菌 －－請選擇－－ （危重者宜抗生素聯(lián)合治療）A可選擇第3代頭孢菌素 B或碳青霉烯類聯(lián)合喹諾酮 C或丁胺卡那 D其他 5c10 B組鏈球菌 請選擇－－ A首選大劑量青霉素 B阿莫西林 C氨芐西林 D其他 5c11 厭氧菌 －－請選擇－－ A首選青霉素聯(lián)用可林霉素或甲硝唑 B或阿莫西林、氨芐西林 C其他 5c12 單核細胞增多性李司特菌 －－請選擇－－ A首選按阿莫西林、氨芐西林 B其他 5c13 嗜肺軍團菌 －－請選擇－－ A首選大環(huán)內(nèi)酯類 B聯(lián)用利福平、氨芐西林 C其他 5c14 百日咳桿菌/肺炎支原體/衣原體 －－請選擇－－ A首選大環(huán)內(nèi)酯類 B其他CAP6：初始治療72小時后無效者，重復(fù)病原學(xué)檢查 初始治療72小時后評價 －－請選擇－－ A有效繼續(xù)治療（若選此項，則可直接進入CAP7項） B無效者 重復(fù)病原學(xué)檢查常見原因 －－請選擇－－ A藥物未能覆蓋致病菌或細菌耐藥，結(jié)合實驗室痰培養(yǎng)結(jié)果并評價其意義，審慎調(diào)整抗感染藥物，并重復(fù)病原學(xué)檢查 B特殊病原體感染，如分枝桿菌、真菌、肺抱子菌、包括SARS各人禽流感在內(nèi)的病毒或地方性感染性疾病。應(yīng)重新對有關(guān)資料進行分析并進行相應(yīng)檢查，包括對通常細菌的進一步檢測，必要進采用侵襲性檢查技術(shù)，明確病原學(xué)診斷并調(diào)整治療方案。 C出現(xiàn)并發(fā)癥（膿胸、遷徙性病灶等）或存在影響療效的宿主因素（如免疫損害），應(yīng)進一步檢查和確認，進行相應(yīng)處理D CAP診斷有誤時，應(yīng)重新核實PN的診斷，明確是否為非感染性疾病E其他原因和處理 重復(fù)病原學(xué)檢查 病原學(xué)名稱： 選用抗感染藥物名稱： CAP7：抗菌藥物療程（天數(shù)） 抗菌藥物療程（天數(shù)） 停用抗菌藥（注射劑） 日期 年 月 日 抗菌藥物療程 天數(shù) 請輸入數(shù)字 改用抗菌藥（口服劑） 日期 年 月 日 口服抗菌藥抗菌藥物療程 天數(shù) 請輸入數(shù)字 CAP8：為患者提供戒煙咨詢/健康輔導(dǎo) 為患者提供戒煙咨詢/健康輔導(dǎo) 請選擇 A為有吸煙、有酗酒史記錄的患者提供戒煙/戒酒咨詢與輔導(dǎo) B為患者提供肺炎健康咨詢/健康輔導(dǎo)CAP9：符合出院標準及時出院 符合出院標準及時出院 請選擇 A體溫正常超過24h B平靜時心率≤100次/min C平靜時呼吸≤24次/min D收縮壓≥90mmHg E不吸氧情況下，動脈血氧飽和度正常 F可以接受口服藥物治療 G無精神障礙等情況結(jié)果質(zhì)量CAP10：住院日/住院費用 住院費用： 總計住院費用： 元 藥費： 元 住院天數(shù) 住院 天 診療結(jié)果 －－請選擇－－ 痊愈 好轉(zhuǎn) 無效 死亡 風(fēng)險因素(既往史) 請選擇 A年齡65歲以上 B糖尿?。―M）和糖尿病并發(fā)癥 C冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）手術(shù)的歷史 D充血性心力衰竭 E慢性阻塞性肺疾病 F急性冠脈綜合征 G終末期腎臟疾病或透析 H腎功能衰竭 I風(fēng)濕性心臟瓣膜病 J偏癱，截癱，癱瘓 K血液病 L嚴重心律失常 M轉(zhuǎn)移性癌和急性白血病 N癌癥 O褥瘡或慢性皮膚潰瘍 P嚴重哮喘 R癡呆和衰老 S血管或循環(huán)系統(tǒng)疾病 T藥物/酒精濫用/依賴/精神病 U腦血管疾病 V肺炎 W冠狀動脈粥樣硬化/其他慢性缺血性心臟病 X曾有心絞痛/陳舊性心肌梗死 Y曾有前壁心肌梗死 Z曾有其他位置的心肌梗死 出院時去向 －－請選擇－－ A轉(zhuǎn)入外院繼續(xù)康復(fù)治療 B轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療 C轉(zhuǎn)入康復(fù)機構(gòu)治療 D轉(zhuǎn)入護理院 E回家休養(yǎng) F其他單病種髖關(guān)節(jié)置換術(shù)質(zhì)量控制表格*報告醫(yī)生：