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人因事故分析與預防(編輯修改稿)

2025-11-22 00:17 本頁面

　

【文章內容簡介】是情景環境（Context）驅使的；人的行為的固有可變性；人的失誤的可修復性。,安徽工業大學 Anhui University of Technology,第二篇安全人機工程第二章人因失誤事故分析與預防,人的行為類型技能型行為(Skillbased behavior)：只依賴于人員的實踐水平和完成該項任務的經驗，是個體對外界刺激或需求的一種條件反射式、下意識的反應。規則型行為(Rulebased behavior)：人的行為由一組規則或協議所控制、所支配。知識型行為(Knowledgebased behavior)：當遇到新鮮情景，沒有現成可用的規程，操作人員必須依靠自己的知識和經驗進行分析診斷及處理。,安徽工業大學 Anhui University of Technology,第二篇安全人機工程第二章人因失誤事故分析與預防,安徽工業大學 Anhui University of Technology,二、大規模復雜人—機系統運行控制特征及人因失誤分類與產生機制分析大規模復雜人機系統運行控制特征：監視－確認－決策－控制大規模復雜人－機系統人因失誤分類與產生機制：基于人的認知行為意圖，將人因失誤分為偏離（意圖正確但行動時失誤）和弄錯（在行為意圖形成階段的失誤）兩大類。,第二篇安全人機工程第二章人因失誤事故分析與預防,表21 3種失誤類型的特征,安徽工業大學 Anhui University of Technology,第二篇安全人機工程第二章人因失誤事故分析與預防,三、誘發人因事故的主要因素 ① 操作人員個體的原因 ② 設計上的原因 ③ 作業上的原因 ④ 運行程序上的原因 ⑤ 教育培訓上的原因 ⑥ 信息溝通方面的原因 ⑦ 組織管理因素,安徽工業大學 Anhui University of Technology,第二篇安全人機工程第二章人因失誤事故分析與預防,表6－2 緊急狀態下人的行為,第二篇安全人機工程第二章人因失誤事故分析與預防,四、人因失誤結構與成因模型,第二篇安全人機工程第二章人因失誤事故分析與預防,圖22 人因事故成因模型,第二篇安全人機工程第二章人因失誤事故分析與預防,五、人因事故根原因分析方法事故根原因：引發人因事故最基本的原因，如果該原因（或該組原因）被修正，則可有效防止此類事故再度發生。事故根原因分析技術：從事故的現象出發，追溯引發人因事故的根原因。人因事故根原因分析方法的步驟：人因事故的調查和確定故障模式確定與后果分析屏障分析根原因分析改進措施和建議,安徽工業大學 Anhui University of Technology,,第二篇安全人機工程第二章人因失誤事故分析與預防,人因事故調查技術 ◇事故調查與資料收集 ◇事件時序圖,第二篇安全人機工程第二章人因失誤事故分析與預防, 故障模式分析技術人因失誤的基本故障模式： a.不注意細節 b.判斷錯誤 c.承諾的任務沒有執行（完成） d.技能或知識不夠 e.精神狀態不適合完成工作任務,安徽工業大學 Anhui University of Technology,第二篇安全人機工程第二章人因失誤事故分析與預防, 屏障分析技術屏障是防范事故發生的手段：實體保護，行政管理防范。防護屏障的失效，導致事故的發生。屏障分析可找出防范體系的缺陷或漏洞，從而提出有效的改進方案。,安徽工業大學 Anhui University of Technology,第二篇安全人機工程第二章人因失誤事故分析與預防,典型的屏障： ★ 物理屏障：聲、光報警信號；各種安全保護設備；各種警示性標牌；安全門、鎖；各類應急設備等。 ★ 管理屏障：運行及維修工作規程；人員培訓與教育；資格認定及人員任命；管理條例；工作人員的交流方式；人員授權；人員的相互監管等。,安徽工業大學 Anhui University of Technology,第二篇安全人機工程第二章人因失誤事故分析與預防,原因因素分析技術原因因素圖,圖24 事故與原因因素圖,第二篇安全人機工程第二章人因失誤事故分析與預防,安徽工業大學 Anhui University of Technology,原因因素分析基本人因事故根原因因素心理因素生理因素個體因素環境條件因素作業因素運行規程因素教育培訓因素通訊因素管理因素,第二篇安全人機工程第二章人因失誤事故分析與預防,六、人因事故定量評價方法人因失誤率預測法（THERP）：,安徽工業大學 Anhui University of Technology,第二篇

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