急診科急救、搶救流程(編輯修改稿)

　

【文章內(nèi)容簡介】 眩暈的診斷思路及搶救流程 圖 病史詢問、查體、輔助檢查、專科檢查 ? 定位診斷： 有聽力障礙：耳性。 無聽力障礙：前庭神經(jīng)性、大腦性、小腦性、頸性。 ? 定性診斷： 血管性 外傷性 占位性 炎癥性 中毒性 代謝性 退行性變性 ? 病因診斷： 梅尼埃病、前庭神經(jīng)元炎、聽神經(jīng)瘤、小腦出血或梗死等 出現(xiàn)眩暈（天旋地轉(zhuǎn)樣頭暈、浮沉、漂移或翻滾感） 發(fā)作期 病因明確者，進(jìn)行相應(yīng)處理： ? 抗感染 ? 手術(shù) ? 手法復(fù)位等 間歇期 ? 抗暈劑：如肌注異丙嗪（非那根） 25~50mg、苯巴比妥（魯米那） ~ 或靜脈滴注西其丁 250ml（內(nèi)含倍他司汀 20mg） ? 鎮(zhèn)靜：如肌注地西泮 10mg、西比靈 5mg Qd ? 改善血液循環(huán)藥：如敏使朗 6mg Tid。 ? 抗膽堿能制劑：如 654II 10mg IM ? 脫水利尿：如呋噻米 20mg IM/IV 1 一般處理 藥物治療 病因治療 康復(fù)治療 預(yù)防發(fā)作 ? 靜臥 ? 減少刺激 ? 控制水、鹽攝入 ? 預(yù)防并發(fā)癥 ? 預(yù)防跌傷 ? 減免誘因 ? 增強體質(zhì) ? 藥物預(yù)防 ? 理療 ? 體療 ? 重點加強 平衡功能的 鍛煉 4 6 5 3 9 窒息的搶救流程 一、概述 窒息是因氧氣不足或其他氣體過多或呼吸系統(tǒng)發(fā)生通氣障礙而導(dǎo)致的呼吸困難甚至呼吸停止的現(xiàn)象。 窒息主要有如下幾種： 1）機(jī)械性窒息。 2）中毒性窒息。 3）病理性窒息。 二、診斷與鑒別診斷 （一）診斷思路 主要通過病史和臨床表現(xiàn)作出診斷。急救中遇窒息病人， 不論窒息原因如何，首先要爭取迅速恢復(fù)呼吸，然后檢 查患者是否清醒以及清醒程度。方法是在患者耳邊呼喚看是否有反應(yīng)。對有意識的成年患者進(jìn)行扼要的病史詢問，對嬰幼兒或意識不清的患者，則要向旁人及家屬詢問發(fā)病原因。 （二）診斷流程 1．病史詢問 應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)針對性地詢問發(fā)生窒息的可能原因，為緊接隨后的急救提供依據(jù)。 2．體格檢查 快速檢查和確認(rèn)患者意識，脈搏、心跳、血壓、呼吸、瞳孔，頸部、胸腹部有無外傷痕，患者有無嗆咳，紫紺。 （三）根據(jù)引起窒息的主要原因，重點排除呼吸道外傷、腫瘤、氣道異物、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病、中樞系統(tǒng)疾病等易致窒息的嚴(yán)重疾病。 三 、院前急救措施 （一）到達(dá)現(xiàn)場前 1．電話指導(dǎo) 重點詢問患者窒息的最可能原因，盡早解除引起窒息的病因，保證呼吸道通暢或恢復(fù)呼吸，直到急救人員到達(dá)。 2．急救準(zhǔn)備 氧氣是維持窒息患者生命必不可少的，而氣道通暢、呼吸正常、循環(huán)正常三大要素將保證氧氣能輸送到身體各部位。因此，氧氣、氣管導(dǎo)管、麻醉喉鏡、氣管切開包、吸引器、簡易呼吸機(jī)、強心藥品、呼吸興奮劑等是窒息急救必備物品。 （二）到達(dá)現(xiàn)場后的急救流程 （三）轉(zhuǎn)運過程 轉(zhuǎn)送過程中注意監(jiān)測生命體征，開放靜脈通道，確保氣道通暢。 （四）運抵醫(yī)院后 將患者送到醫(yī)院后，醫(yī) 師、護(hù)士共同指導(dǎo)協(xié)助下抬到搶救室。指導(dǎo)家屬就醫(yī)，向急診醫(yī)師交代病情及急救治療情況和用藥情況。進(jìn)一步的診斷、治療和護(hù)理根據(jù)窒息的不同病因進(jìn)行。 10 有回應(yīng) 窒息的一般現(xiàn)場搶救流程 圖 檢查反應(yīng)，向意識清楚的患者表明身份 患者不省人事 病因及處理 護(hù)理與監(jiān)護(hù) ? 胸部物理治療 ? 根據(jù)病情需要調(diào)整輸液速度 ? 心電監(jiān)護(hù)、指搏氧飽和度監(jiān)測 ? T、 P、 R、 BP 監(jiān)測 ? 血氣及其他常規(guī)檢查 ? 嚴(yán)密觀察神志、瞳孔變化 靠近患者口鼻，檢查及打開氣道 ? 觀察：胸腹起伏 ? 聆 聽：呼吸聲 ? 感覺：呼吸氣流 表示氣道未完全堵塞 支擴(kuò)咯血 ? 頭低足高或俯臥 ? 及時促進(jìn)積血排出 ? 對癥治療入病 因 治 療（見咯血章節(jié)） 無反應(yīng)，可用“搖或叫”的方法，輕搖患者的肩膀及在其耳邊叫喚，確定患者是否神志清楚。 氣管異物 ? 用常規(guī)手法取異物 ? 直接或間接喉鏡下取異物 ? 呼吸困難，難以用上述方法取出時，可粗針頭緊急行環(huán)甲膜穿剌或氣切 壓額提頦，舌頭前拉，防止氣道堵塞 分泌物或嘔吐物 ? 平臥位，頭偏一側(cè) ? 及時吸出分泌物或嘔吐物，保持呼吸道暢通 ? 病因治療 吸氧 無回應(yīng) 頸部手術(shù)后 ? 迅速解除頸部壓迫（包括打 開 手 術(shù) 切口） ? 迅速開放氣道（包括氣管插管和氣管切開） 氣道粘膜損傷水腫 ? 吸氧 ? 激素霧化吸入 ? 使用呼吸機(jī) ? 病因及對癥治療 可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的治療 ? 低氧血癥、酸堿平衡失調(diào) ? 肺水腫、肺不張 ? 急性呼衰 ? 肺部感染 ? 心跳驟停 11 1 急性心肌梗死的搶救流程 診斷依據(jù) 。 ，含服硝酸甘油片不緩解。 T 波、 ST 段抬高、 T 波倒置及病理性 Q 波 。 救治原則 。 （心電、血壓、脈搏、血氧飽和度）。 。 ，靜脈滴注 硝酸甘油 15μg／分鐘。 3～ 5mg肌肉注射或加人到 25%GS20m1 緩慢靜脈注射或 地西泮 5～ 10mg 靜脈注射。注意嗎啡的毒副作用。出現(xiàn)心律失常、心力衰竭、心源性休克時給予相應(yīng)救治。 阿司匹林 300mg。 轉(zhuǎn)送注意事項 。 。 12 2 90 分鐘內(nèi) 30 分鐘內(nèi) 20 分鐘內(nèi) 10 分鐘內(nèi) 是 是 否 否 15 14 18 22 21 20 17 13 19 16 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 無上述情況或經(jīng)處理解除危 及生命的情況后 ST 段抬高性心肌梗死 （ STEMI） 穩(wěn)定后 懷疑缺血性胸痛 緊急評估 ?有無氣道阻塞 ?有無呼吸，呼吸的頻率和程度 ?有無脈搏，循環(huán)是否充分 ?神志是否清楚 氣道阻塞 呼吸異常 呼之無反應(yīng)，無脈搏 ?清除氣道異物，保持氣道通暢；大管徑管吸痰 ?氣管切開或者插管 心肺復(fù)蘇 ?停止活動，絕對臥床休息，拒探視 ?大流量吸氧，保持血氧飽和度 95%以上 ?阿司匹林 160～ 325mg 嚼服 ?硝酸甘油 （舌下含化），無效 5～ 20181。g/min 靜脈滴注 ?胸痛不能緩解則給予嗎啡 2～ 4mg 靜脈注射，必要時重復(fù) ?建立大靜脈通道、監(jiān)護(hù)心電、 血壓、脈搏和呼吸 回顧初次的 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖 快速評估 （ 10 分鐘） ?迅速完成 12 導(dǎo)聯(lián)的心電圖 ?簡捷而有目的詢問病史和體格檢查 ?審核完整的溶栓清單、核查禁忌證 ?檢查心肌標(biāo)志物水平、電解質(zhì)和凝血功能 ?必要時床邊 X 線檢查 2 ST 段抬高或新出現(xiàn)（或可能新）的 LBBB* ST 段壓低或 T 波倒置 ST 段和 T 波正常或變化無意義 非 ST 段抬高心肌梗死（ NSTEMI）或高危性不穩(wěn)定型心絞痛（ UA） 中低危性不穩(wěn)定型心絞痛（ UA） 輔助治療 **（根據(jù)禁忌癥調(diào)節(jié)） ?β 受體阻滯劑（禁忌時改用鈣離子拮抗劑如地爾硫卓 15～ 20mg緩慢靜脈推注） ?氯吡格雷 ?普通肝素 /低分子肝素 ?血管緊張素酶抑制劑（ ACEI） ?他汀類 ?不能延遲心肌再灌注治療 輔助治療 **（根據(jù)禁忌癥調(diào)整） ?硝酸甘油 ?β受體阻滯劑 ?氯吡格雷 ?普通肝素 /低分子肝素 ?GPⅡ b/Ⅲ a 拮抗劑 ?血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ACEI） ?他汀類 胸痛發(fā)作時間≤ 12 小時 ?溶栓治療 ?入院溶栓針劑至血管的時間≤ 30 分鐘 ?介入治療（有無溶栓禁忌癥） ?早期 PCI：入院 球囊介入≤ 90 分鐘 ?CABG：（冠狀動脈搭橋手術(shù)） 輔助治療 **（根據(jù)禁忌癥調(diào)整） ?硝酸甘油 ?β受體阻滯劑 ?氯吡格雷 ?普通肝素 /低分子肝素 ?低危者 GPⅡ b/Ⅲ a 拮抗劑 ?早期介入治療的適應(yīng)癥和時機(jī)存在爭議。給予最理想藥物治療后仍有明顯進(jìn)行性的或反復(fù)發(fā)生缺血才介入治療 ?如無心肌梗死或缺血證據(jù)，允許出院 ?收住監(jiān)護(hù)室進(jìn)行危險分層，高危： ?頑固性缺血性胸痛 ?反復(fù)或繼續(xù) ST 段抬高 ?室性心動過速 ?血流動力學(xué)不穩(wěn)定 ?左心衰竭征象（如氣緊、咯血、肺啰音） ?收住急診或者監(jiān)護(hù)病房： ?連續(xù)心肌標(biāo)志物檢測 ?反復(fù)查心電圖，持續(xù) ST 段監(jiān)護(hù) ?精神應(yīng)急評估 ?診斷性冠脈造影 是否進(jìn)展為高中危心絞痛或肌鈣蛋白轉(zhuǎn)為陽性 LBBB：左房室束支傳導(dǎo)阻滯 輔助治療藥物： ?β受體阻滯劑：普奈洛爾 10～ 30mg/次， 3～ 4 次 /日或 1～ 3mg 緩慢靜脈注射；美托洛爾 ～ 25mg Tid ?氯吡格雷：首劑 300mg，此后 75mg/d，連續(xù) 8 天 ?普通肝素 60U/kg 靜脈注射，后繼 12U/（ kg h）靜脈滴注；低分子肝素 3000～ 5000U 皮下注射， Bid ? GPⅡ b/Ⅲ a 拮抗劑：阿昔單抗 ，繼以 10181。g/（ kg h）靜脈滴注 12 小時；替羅非班 10181。g/kg 靜脈推注，繼以 （ kg min）維持 48 小時 ?ACEI/ARB：卡托普利 ～ 50mg Tid ，氯沙坦 50～ 100mg Qd，厄貝沙坦 150～ 300mg Qd ?他汀類：洛伐他汀 20～ 40mg Qn，普伐他汀 10～ 20mg Qn，辛伐他汀 20～ 40mg Qn；也可以選擇氟伐他汀、西立伐他汀 1 1 急性心肌梗死的搶救流程圖 13 1 心律失常搶救流程 診斷依據(jù) （ — ）臨床表現(xiàn) 癥狀：可有心悸、無力、頭暈。室性心動過速或房顫時，重可出現(xiàn)暈厥。 ： ①如有器質(zhì)性心臟病或全身性疾病，可有相應(yīng)的體征。 ②心率（快或慢）及（或）心律（不規(guī)律）的改變，房顫時可有脈短絀。 （二）心電圖 常規(guī)心電圖，電話心電圖或動態(tài)，心電圖等對診斷具有重要的價值。 救治原則 （ — ）快速心律失常 ： 包括房室結(jié)區(qū)折返性心動過速和房室折返性心動過速。 （ 1）興奮迷走神經(jīng)，如深吸氣后屏氣、壓迫眼球或頸動脈竇按摩。 （ 2） 維拉帕米 5mg 靜脈緩慢推注（ 5 分鐘），或 西地蘭 ～ 加人 25%或 50%GS20ml 內(nèi)靜脈緩慢推注，或 ATP 10～ 20mg1～ 2 秒內(nèi)快 速靜脈注射。 ： （ 1）血液動力學(xué)不穩(wěn)定室速： 立即同步電復(fù)律，能量為 10J。若為無脈室速可非同步 200J 電擊復(fù)律。此條適用于其他覺 QRS 波心動過速。 （ 2）血液動力學(xué)穩(wěn)定的室速： 胺碘酮 150mg， 10 分鐘以上靜脈注射，然后以 1 mg／分維持靜脈點滴 6小時，再以 ／分維持靜脈點滴。若無效，必要時再以 150mg／分靜脈注射1 次， 1 日內(nèi)最大劑量不超過 2 支。 有器質(zhì)性心臟病或心功能不全者不宜用利多卡因、普羅帕酮、維米帕爾、地爾硫卓。 （ 3）尖端扭轉(zhuǎn)性室速： ①首選 硫酸鎂 ，首劑 2～ 5g， 3～ 5 分鐘以上靜脈注射。 ② 異丙腎上腺素 有助于控制該類室速，但可使部分室速惡化為室顫，應(yīng)慎用。 ／心室撲動 （ 1）立即非同步直流電除顫復(fù)律。 200— 360J （ 2）查找并糾正病因或誘因，如電解質(zhì)紊亂（低鉀／低鎂）、心肌缺血，洋地黃中毒或致心律失常抗心律失常藥。 ／撲動 （ l）減慢心室率 西地蘭 ～ 稀釋后緩慢靜脈注射，如西地蘭無效可用 地爾硫卓 5～ 10mg，緩慢靜脈注射，而后 5～ 10mg／ h 靜脈滴注。在大多數(shù)心房撲動 ，西地蘭無效，需用地爾硫卓。 （ 2）復(fù)律 ①藥物 心臟正常的孤立性房顫或高血壓病人合并房顫，