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職工醫療保險政策問答(doc19)-保險綜合-資料下載頁

2026-07-27 17:54本頁面

【導讀】大處方、人情方、濫檢查、亂收費，一些職工缺乏節約醫療費的意識，另外，許多效益差的企業職工基本醫療待遇得不到保障，引發大。的基本思路，是“低水平、廣覆蓋、雙方負擔、統賬結合”。戶相結合，建立醫、患、保三方面制約機制。職工工資收入高于當地職工平均工資的300％，以當地職工。由用人單位代扣并全部計入其帳戶。三是考慮到退休退職人員在以前的工作期間，已經為社會作出。有足夠的用于醫療支出的積累，醫療費負擔較重。退職人員劃入個人帳戶的金額和個人負擔醫療費用的比例給予照顧。最高支付限額以上部分醫療。以上部分醫療費用，通過重大疾病醫療補助辦法解決。例為上述比例的80％。因轉院或規定病種門診在兩家以上醫。療機構發生的醫療費用，其起付標準按發生額大的醫療機構確定。家有關規定計息。參保人員調動時，個人帳戶隨之轉移；參保人員死。亡后，個人帳戶余額可按規定繼承。

　　

【正文】未確診的疑難病癥患者，確需轉市內其他醫療機構診治的，由原診治的定點醫療機構的經治醫師提出轉院意見，經該定點醫療機構主管醫療保險工作的部門同意（蓋章），可轉入本市其他定點醫療機構診治。（ 2）經本市定點的三級及相應醫療機構多次檢查會診仍未確診或已確診而本市無治療條件的疑難病癥患者，需轉省外（只限上海、北京）醫療機構診治的，由定點的三級及相應醫療機構填寫會診病歷，簽署轉院、轉診意見，經參保人員所在單位同意并報醫保經辦機構批準后，方可轉省外有關醫療機構診治。 (大量管理資料下載 ) （ 3）因急癥在本市非定點醫療機構住院治療，須在三日內（遇節假日順延）持急診住院證明，到醫保經辦機構辦理登記手續。 2本市轉診轉院治療費用報銷有何規定？經審批同意轉本市其他定點醫療機構治療的，其發生的住院醫療費用（包括首家診漢定點醫療機構發生的住院醫療費用）可連續計算。起付標準按發生費用較大的醫療機構確定，撥付比例按診治的醫療機構分別計算。但轉院后的跨年度住院醫療費，除可與上次住院醫療費全并計算一個起付標準外，均按第二年度出院的有關規定辦理。 2異地轉診轉院治療費用報銷有何規定？參保人員因病經醫保經辦機構批準轉省外（上海、北京）有關定點醫療機構就醫發生的醫療費用，先由參保人員和用人單位墊付，就醫終結后，持《杭州市城鎮職工基本醫療保險轉院治療審批表》、醫療費收據、醫療費用明細清單和病歷等醫療文書（復印件），到醫保經辦機構辦理申報手續，其符合規定的全部醫療費用，先由個人自理10％后，再按《暫行規定》第三十條至三十六條中三級及相應醫療機構就醫的有關規定報銷。不符合轉外地治療條件，或未經批準擅自去外地治療的，所發生的醫療費等一切費用基本醫療保險基金不予支付。 2什么是規定病種？規定病種是指各類惡性腫瘤、系統性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、慢性腎功能衰竭透析和列入診療項目的器官移植后抗排異治療。 (大量管理資料下載 ) 2由用人單位建立個人帳戶的參保人員普通門診醫療費和統籌基金支付的起付標準以下部分醫療費報銷有何規定？參保人員普通門診醫療費和統籌基金支付的起付標準以下部分醫療費，先由個人墊付后，回單位報銷。報銷方法：先從其個人帳戶中支付，個人當年帳戶不足支付時，由用人單位和個人共同負擔。在職職工個人負擔 20％左右，超過 30％的須經職代會討論通過；退休退職人員個人負擔 15％左右，超過 20％的須經職代會討論通過；建國前參加革命工作的老工人個人負擔 5％左右，確有困難的，由用人單位給予解決。 2參保人員在定點醫療機構住院是否要繳押金？定點醫療機構在接收參保人員住院時，可適當收取醫療費用預收款。預收款總額原則上應為預計醫療費總額減去統籌基金可能撥付額后的余額部分；不屬于基本醫療保險開支范圍的費用，由定點醫療機構另行收取。 2我市使用“甲類目錄”與“乙類目錄”藥品有何規定？按照我市《暫行規定》和《用藥管理暫行辦法》的規定，參保人員使用“甲類目錄”藥品所發生的費用，按基本醫療保險的規定支付；使用“乙類目錄” 藥品所發生的費用，先由參保人員自理 5％后，再按基本醫療保險的規定支付。使用中藥飲片所發生的費用，除國家規定的基本醫療保險基金不予支付的藥品外，均按基本醫療保險的規定支付。 2哪些藥品不能納入基本醫療保險用藥范圍？ (大量管理資料下載 ) （ 1）主要起營養滋補作用的藥品；（ 2）部分可以入藥的動物及動物臟器，干（水）果類；（ 3）用中藥材和中藥飲片泡制的種類酒制劑；（ 4）各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑；（ 5）血液制品、蛋白類制品（特殊適應癥與急救、搶救除外）；（ 6）勞動和社會保障部門規定基本醫療保險基金不予支付的其他藥品。 2參保人員就醫時用藥量有何規定？定點醫療機構對參保人員就醫用藥應選擇療效好、價格合理的藥品，并根據病情按以下原則掌握藥量：門診急性病一般不超過三天量；慢性病一般不超過七天量；癌癥、肺結核、糖尿病、精神病、高血壓、肝炎不超過一個月量，住院患者出院帶藥一般不超過 15 天量。哪些醫療服務設施費用基本醫療保險基金不予支付？按照國家規定，基本醫療保險基金不予支付的生活服務項目和服務設施費用主要包括：（ 1）就（轉）診交通費、急救車費；（ 2）空調費（指不包含在住院床位費內，單獨收取的空調費）、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費、微波爐費及損壞公物賠償費；（ 3）陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費；（ 4）膳食費（含藥膳）；（ 5）文娛活動費、書刊報紙費以及其他特需生活服務費用。 (大量管理資料下載 ) 3參保人員違反醫療保險規定怎么辦？參保人員有下列行為之一的，醫保經辦機構除向直接責任人追回所發生的費用外，根據情節輕重，給予批評教育，直至停止享受基本醫療保險待遇。（ 1）將本人的基本醫療保險證、卡和《專用病歷》轉借他人使用的。（ 2）用他人的基本醫療保險證、卡和《專用病歷》冒名就診的；（ 3）私自涂改醫療文書、單據和有關憑證，虛報冒領的。

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