瑞金醫院管理制度-資料下載頁

【導讀】1 芁蒅薄裊羈羋蒀襖肅蒃莆袃芅芆螅袂羅薂蟻袂肇蒞薇袁膀薀蒃袀節莃螂罿膆蚈羈肄莁薄羇膆膄蒀羆羆荿蒆羆肈節螄羅膁蒈蝕羄芃芁薆羃羃蒆蒂肂肅艿螁肁膇蒄蚇肁艿芇薃肀聿蒃蕿蚆膁蒞蒅蚅芄薁螃蚄羃莄蠆蚄肆蕿薅螃膈莂蒁螂芀膅螀螁羀莀螆螀膂膃螞蝿芅葿薈螈羄芁蒄螈肇蕆螂螇腿芀蚈袆芁蒅薄裊羈羋蒀襖肅蒃莆袃芅芆螅袂羅薂蟻袂肇蒞薇袁膀薀蒃袀節莃螂罿膆蚈羈肄莁薄羇膆膄蒀羆羆荿蒆羆肈節螄羅膁蒈蝕羄芃芁薆羃羃蒆蒂肂肅艿螁肁膇蒄蚇肁艿芇薃肀聿蒃蕿蚆膁蒞蒅蚅芄薁螃蚄羃莄蠆蚄肆蕿薅螃膈莂蒁螂芀膅螀螁羀莀螆螀膂膃螞蝿芅葿薈螈羄芁蒄螈肇蕆螂螇腿芀蚈袆芁蒅薄裊羈羋蒀襖肅蒃莆袃芅芆螅袂羅薂蟻袂肇蒞薇袁膀薀蒃袀節莃螂罿膆蚈羈肄莁薄羇膆膄蒀羆羆荿蒆羆肈節螄羅膁蒈蝕羄芃芁薆羃羃蒆蒂肂肅艿螁肁膇蒄蚇肁艿芇薃肀聿蒃蕿蚆膁蒞蒅蚅芄薁螃蚄羃莄蠆蚄肆蕿薅螃膈莂蒁螂芀膅螀螁羀莀螆螀膂膃螞蝿芅葿薈螈羄芁蒄螈肇蕆螂螇腿芀蚈袆芁蒅薄裊羈羋蒀襖肅蒃莆袃芅芆螅袂

　　

【正文】 據醫囑，正確實施治療、給藥措施； ④ 提供護理相關的健康指導。 26 文件名稱：上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院管理制度護理分冊 文件編號： RJGLZDHLFC202005 編寫日期： 2020 年 1 月 修訂日期： 2020 年 10 月第 二 次修訂 第六節 護理質量管理 (監控 )制度 1. 護理部建立三級 護理質量監控網絡，對臨床各護理單元的護理質量予以 督促 和 檢查 ， 并給予指導和幫助。 2. 定期組織護理質量 安全 委員會會議，實時修訂 護士護理質量標準 ，開展 相關制度學習培訓， 提升各項制度的執行力。 3. 護理部每 季度組織對 全院各部門 護理 質量 （包括： 分級護理、病區管理、消毒隔離、急救物品、護理文件書寫以及病人滿意率等 ） 進行 全面檢查，并進行匯總分析。 4. 護理部每季度組織 對 部分 護理單元 的綜合測評，及時 發現問題 ，予以 解決。 5. 護理部針對臨床工作 薄弱 環節，分別采用組織行政查房、 中夜班 夜查房 、節假日 查房等形式，督查臨床護理工作，及時發現存在的不足之處，并及時整改。 6. 各科、各單元每月自查護理質量，并落實整改。 7. 嚴格執行差錯事故防范措施，減 少差錯發生率，每月對已發生的差錯事故進行分析，堅持“五不放過”。 8. 各項護理質量考核落實獎懲，應用激勵和制約管理，促進護理質量全面提高。 27 文件名稱：上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院管理制度護理分冊 文件編號： RJGLZDHLFC202006 編寫日期： 2020 年 1 月 修訂日期： 2020 年 10 月第 一 次修訂 第七節 護理安全管理制度 為免于病人在醫療 照護過程中的 因 意外而導致 的 不必要的傷害 ，降低護理風險，保障病人安全，特制定本制度。 1． 醫院建立護理安全管理組織體系，由分管院長負責，實施 目標管理，并明確各級人員的職責。 2． 各級護理質量管理組織 職 責明確，實行目標管理，對存在的影響護理安全的隱患制定整改計劃，并組織落實 。 3． 建立護理人員崗位職責、護理常規、操作規范及質量標準，以規范護理人員的各項工作。 4． 嚴格依法執業，對臨床開展的新技術、新業務嚴格 執行 準入制 度。 5． 加強對病人的評估，加強對特殊、疑難、危重病人病情動態變化的觀察，嚴密監護，防范意外事件的發生。 6． 嚴格執行各項查對制定（身份確認核對、治療護理操作查對、醫囑執行查對、飲食查對等），確保各項治療的正確執行。 7． 各護理單元加強對各類設備、物資的管理 ，確保各類搶救物品及儀器設備處于備用狀態 。 8． 護理部對全院護理質量進行定期和不定期監控，對存在的問題予以剖析和整改，并落實各項跟蹤記錄。 （ 1）不定期組織對全院護理安全工作的專項督查、考核結果與獎懲掛鉤。 （ 2）每季度開展全院性護理質量講評，持續提高護理質量。 （ 3）每月對護理安全不良事件或意外事件進行剖析，規避類似事件發生 。 9． 在各級護理人員中 開展 有關 護理安全的教育培訓，不斷提高 護理人員 的防范不安全事件的意識。 10． 制定并認真實施公共突發事件的應急預案和護理不良事件的防范預案、上報制度 。 28 文件名 稱：上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院管理制度護理分冊 文件編號： RJGLZDHLFC202007 編寫日期： 2020 年 1 月 修訂日期： 2020 年 10 月第 一 次修訂 第八節 住院病人身份識別制度 為加強醫院管理，確保醫療安全，最大限度地保障患者權益，特制定本制度。 1. 住院病人辦理入院、出院手續時以各類醫保卡（“醫保”病人）、就診卡或醫聯卡（非“醫保”病人）作為身份識別的標志 （圖 1）。 2. 住院病人接受各項治療、護理時 以 “腕帶”作為身份識別的標志 （圖 1） 。 使用 “腕帶” 時的注意事項 （ 1） “ 腕帶 ” 記載信息包括：姓名、性別、年 齡、住院號、床號、科別等。 （ 2） 病人辦理住院手續后，隨即自動產生“腕帶”條形碼。每個病人的腕帶條形碼具有唯一性。 （ 3） 一旦“腕帶”的條形碼形成后，病人的條形碼碼號、姓名、性別不得隨意修改，如若特殊情況需要修改需醫務處蓋章同意。 （ 4） “腕帶”所攜帶的條形碼信息為住院病人在接受各項治療、護理前識別身份的標志性信息之一。 （ 5） 給病人佩戴腕帶時，當班護士需認真核對病人相關信息，“腕帶”一旦破損或污染，應及時更換；戴 “ 腕帶 ” 標識應準確無誤，注意觀察佩戴部位皮膚無擦傷，血運良好。 3. 為住院病人進行 標本采集、給藥或輸血等各類診療活動前，護 理人員必須嚴格執行查對制度，并至少同時使用 2 種患者身份識別方法（禁止僅以房間或床號作為識別依據），患者身份識別最主要通過“腕帶”的條形碼或各類醫保卡卡號 /醫聯卡卡號 /就診卡卡號，此外還包括床尾（頭）卡核對、雙向式核對（開放式詢問核對）、病歷牌（卡）核對、注射座位單核對等。 4. 院內轉送、接收病人時 ，護理人員應嚴格按照相關流程通過不同識別途徑和識別內容確認病人的身份 （表 1，圖 2） 。 5. 醫院建立計算機監控系統 ，計算機系統自動 判別病人“腕帶”信息與病人身份 的符合性，對二者信息 不相符的病例， 計算機將 自動保留原始記錄 供相應 職能部門定期跟蹤分析。 29 30 醫保卡 或就診卡 或醫聯卡 醫保卡 放射卡號 病 歷牌 就 診 卡或 醫 聯卡 出院結帳處 生成檢 驗條碼 核對腕帶 護 士站 醫保卡 入院登記處 住 院 病 人 非醫保 辦 產 理 生 入 條 院 形 手 碼 續 核 對 佩 病 帶 人 腕 信 帶 息 采集標本 圖 1 住院病人身份確認環節及流程 各項操作：如注射、輸血、發藥等 自動匹配核對后，實施檢查 核對放射卡號后，行影像學 檢查 出院結帳 影像學檢查 醫保 整 理 醫 囑 31 表 1 院內轉送、接收病人時病人身份識別的方法 病人轉運途徑 識別途徑 識別內容 門急診 → 病房、手術室、 ICU 成人 腕帶，病歷卡 姓名、年齡（性別） 新生兒 足標帶（腳圈）、小吊牌、嬰兒記錄單 母親姓名、床號、新生兒性別 病房、 ICU → 手術室 腕帶，病歷牌（卡） 床號、姓名 產房 → 病房、 ICU 成人 腕帶，病歷牌（卡） 姓名、床號或年齡（性別） 新生兒 足標帶（腳圈）、小吊牌、嬰兒記錄單 母親姓名、床號、 新生兒性別 病房、 ICU → 產房 腕帶，病歷牌（卡） 床號、姓名 病房 /ICU → ICU/病房 腕帶，病歷牌（卡） 姓名、住院號 備注 ：轉床、轉科后，當班護士須及時更新“腕帶”信息上標注的科室和床號，并做到二人核對，并落實相關記錄與交接。 32 文件名稱：上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院管理制度護理分冊 文件編號： RJGLZDHLFC202008 編寫日期： 2020 年 1 月 修訂日期： 2020 年 10 月第 一 次修訂 患者 建立床尾（頭）卡 佩戴手標帶 轉運、接收時 各類診療操作前 門急診患者至病房、手術室、ICU 手術室與病房、ICU雙向轉運 病 房 、ICU與產房 雙 向轉運 病房（ ICU）患 者 至ICU（病房） 新生 兒 成人 通過腕帶（雙向式核對），病歷卡核對患者姓名、年齡（性別） 通過腕帶（雙向式核對），病歷牌（卡）或床尾（頭）卡核對患者姓名，床號或年齡（性別） 通過足表帶（腳圈）、小吊牌、嬰兒記錄單核對母親姓名，床號和新生兒性別 通過腕帶（雙向式核對），病歷牌（卡）核對患者姓名、住院號 至少選擇 2 種識別途徑【雙向式核對（開放式詢問核對）、腕帶核對、床尾（頭）卡核對、病歷牌（卡）核對、注射座位單核對】核對患者姓名、床號或年齡（性別） 確認病人身份，并做好交接與記錄 住院 腕帶條形碼 及時更改信息 轉床 轉科 圖 2 病人身份識別程序 33 第九節 壓瘡預報登記管理制度 為有效預防壓瘡的發生，及降低壓瘡的發生率，特建立壓瘡預報等級管理制度。 1. 建立壓瘡評估、預防、登記、隨訪、監控管理流程（圖 1）。 2. 護理部每季度在護理質量講評會上公布與講評壓瘡的監控情況。 3. 對壓瘡隨訪中發現的疑難病例組織護理會診，以指導壓瘡護理工作，持續改進壓瘡護理管理質量。 圖 1：壓瘡監控隨訪流程 備注： 1. 病人轉科由原病區按終止報告，在相關的報告單、登記本上寫明去向；接受轉入病 人的病區按新病人評估、預報、登記、隨訪。 2. 會診中心主管人員在指導、隨訪過程中，根據病人壓瘡及科室處理情況，可組織護理會診。 文件名稱：上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院管理制度護理分冊 文件編號： RJGLZDHLFC202009 編寫日期： 2020 年 1 月 修訂日期： 2020 年 10 月第一次修訂 病區護士評估病人皮膚情況 → 需要申報 無壓瘡 填寫《瑞金醫院難免壓瘡申報及危險因素評估單》 帶入壓瘡 填寫《瑞金醫院壓瘡報告及評估單》 護士長 → 科護士長確認（ 24h 內完成，非工作日由 代理者 確認） 報告單留存病區 未發生 帶入 首次報告：科護士長呼叫質控辦分管 老師 （接報告第一個工作日內完成隨訪并登記） 上報壓瘡會診中心主管人員指導、隨訪 （接報告第一個工作日內完成隨訪并登記） 未發生 科護士長隨訪每周 1~2 次 院內發生 病人 壓瘡 撤銷 或轉科、死亡 →病區通知 質控辦主管老師收回資料、匯總、歸檔 34 第十節 交接班管理制度 交接班制度是保證臨床醫療護理工作晝夜連續進行的一項重要措施， 護理人員 必須嚴肅認真地貫徹執行 本制度 。 1. 護理人員必須堅守崗位，履行職責，接班者因各種原因未準時到崗 時 ，未交班者不得下班， 以保證各項治療護理工作正確、及時進行。 2. 交接班 包括 書面、口頭及床邊交 接 班 。交接班的順序依次為先書面交接班，后床邊交接班。 3. 交接班時 交接班雙方 需 查看病員基本信息，如：病情、治療、護理、特殊情況等外，還應當面清點有關藥物、醫療護理器械等，發現疑問 應 當場提出。 4. 交接班 時間 應準時、 內容應 正確，在未交接清楚之前，交班者不得離開崗位。 5. 交 接班 雙方 嚴格執行十個不交不接 制度 （ 1） 衣帽不整齊不交不接。 （ 2） 本班工作未完成不交不接。 （ 3） 各種導管不通暢不交不接。 （ 4） 病員病情與交班描述不符不交不接。 （ 5） 病員目前治療與交班內容不符不交不接。 （ 6） 危重 病員護理不到位不交不接。 （ 7） 為下一班準備工作未做好不交不接。 （ 8） 醫療器械物品不齊不交不接。 （ 9） 搶救物品不齊不交不接。 （ 10） 治療室辦公室不整齊不交不接。 文件名稱：上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院管理制度護理分冊 文件編號： RJGLZDHLFC202010 編寫日期： 2020 年 1 月 修訂日期： 2020 年 10 月第 一 次修訂 35 第十一節 治療護理查對制度 查對制度是保證病人安全，防止差錯事故發生的一項重要措施，因此，護士在工作中必須具備嚴肅認真的態度，思想集中，嚴格執行查對制度，保證醫療護理 工作安全進行。 一、 醫囑執行查對制度 1. 護士必須嚴格按“瑞金醫院計算機信息管理系統崗位操作手冊”中的操作規范進行醫囑處理。 2. 整理醫囑時所有當日開出的長期醫囑和臨時醫囑均需錄入電腦 ，并在 整理欄內注明時間及簽全名 ，并根據醫囑內容分別打印出治療單。醫囑錄入時必須仔細核對姓名、床號、住院號，防止醫囑輸 入 錯 誤 。醫囑錄入過程中出現提示框時，必須看清內容后才能實施下一步操作。 3