第一部分醫院行政管理制度-資料下載頁

【導讀】抓好典型，及時推廣。意見，表揚好人好事，改進工作。手術、疑難病例會診、危重病員的搶救、臨床和基礎研究以及其它有關業務活動。科長定期深入科室檢查工作，發現問題及時解決，并做好記錄。傳達上級指示和院級會議決定，總結上周工作，安排布署。改進措施及安排工作。究檢查各項制度和工作人員職責的執行情況等事宜，每月召開一次。同時可以根據工作需要隨時召開門診工作會議。二線班領導，并做好登記及事后處理記錄。

　　

【正文】 者知情同意義務。 一、常規告知：自患者入院起，科室根據入院流程及醫療行為中涉及的相關需求進行告知，如患者入院須知、患者入院時醫患溝通記錄單、患者知情同意授權委托書、患者住院期間醫患溝通記錄單、醫保自費項目清單、病危通知單等。 二、特殊告知：在醫療過程 中，進行臨床試驗、藥品試驗、醫療器械試驗、手術、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療等，應當向家屬交代清楚，履行告知義務，得到理解并簽署書面的知情同意書。 （一）手術治療知情同意書，必須由術者及經治醫師簽名。 （二）麻醉知情同意書，應有實施麻醉者與患者交代麻醉知情同意內容并簽字。 （三）輸血治療知情同意書，由主管醫師或值班醫師交代輸血知情內容并簽字。 25 （四）有創性診斷、治療操作的知情同意書，（如胸穿、腰穿、腹穿和骨穿等），由主管醫師或值班醫師交代知情同意內容并簽字。 （五）使用貴重藥物和一次性耗材以及非醫保目錄 的藥物和器械之前，必須由主管醫師向患者交代，由患者選擇后雙方簽字。 （六）在急診或急救等緊急情況下以上相關同意書可由值班醫師申請院領導同意后簽字。 （七）進行臨床試驗、藥品試驗、醫療器械試驗等，要按照國家相關法律法規的規定簽署相應的知情同意書。 （八）在各項知情同意文件的簽署中，患方必須由患者本人或其指定的代理人簽字；如由其代理人簽字，必須同時簽署“患者知情同意授權委托書”，方能生效。 九、 手術部位識別標示制度 一、本制度主要適用于雙側、多重結構（手指、腳趾等）、多平面部位（如脊柱）及其它需要標示的手術。其 他有創操作參照執行。 二、擇期及限期手術，手術醫師應在手術當天患者進入手術室之前，征得患者和（或）家屬同意后進行標記。急癥手術，應在責任醫師確定手術方案后于術前由手術醫師在取得患者和（或）家屬同意后進行標記。 三、標示需由手術醫師進行，主刀進行確認。必須在取得患者和（或）家屬的同意后、患者家屬或監護人在場的情況下方可進行。如患者意識不清且無家屬在場的情況下，須有至少 2 名手術醫師共同確認標示。 四、在手術操作開始前，手術醫師應再一次根據病歷資料，結合手術部位標示進行患者及手術部位核對，待準確無誤后，手術方可開 始。 六、下列部位手術需進行手術部位識別標示： 1．左右腦手術 2．左右耳手術 3．左右眼手術 4．左右側頸部手術 5．左右側乳房手術 6．左右側胸腔手術 7．左右上肢手術 8．左右下肢手術 9．左右側腎臟手術 10．左右側腹股溝手術 11．脊柱手術 26 12．周圍血管手術 以上手術部位，不論是否有傷口、紗布、石膏、牽引等，均需進行手術部位標示。 七、標示方法 （一）在手術部位標以手術切開線或“十”字，并標明左右側（眼科手術左右以 OS/OD表示，余以 L/R 表示）。如左眼手術，則在左側額 部皮膚上劃“十”字形標志，并標明“ OS”；右前臂手術，則在右前臂劃手術切開線，并標明“ R”。 （二）手術部位已有紗布、石膏、牽引架等時，統一標記在包扎物上方 5 公分左右（約23 橫指）處，以“十”字標示并標明左右側。 十、 手術安全核查制度 一、手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。 二、本制度適用于各級各類手術，其他有創操作可參照執行。 三、手術患者均應配戴標示有患者身份 識別信息的標識以便核查。 四、手術安全核查由手術醫師或麻醉醫師主持，三方共同執行并逐項填寫《手術安全核查表》，并互相監督。 五、實施手術安全核查的內容及流程。 （一）麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、住院號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。 （二）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與 標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。 （三）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。 （四）三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。 六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。 七、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄 ，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。 八、住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》 27 由手術室負責保存一年。 九、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。應加強對本科室手術安全核查制度實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。 十一、 門診工作制度 1. 有一名副院長分工負責門診工作。各科主任、副主任應加強對本科門診的業務技術領導。 2. 各科室參加門診工作的醫務人員，在醫療護理管理部門統一領導下進行工作。人員調換時，應與醫療護理管理部門共 同商量，上崗前進行門診病歷書寫規范的培訓。 3. 門診醫 師應由 具有一定臨床經驗的執業醫師擔任 。 4. 對疑難重病員不能確診，病員兩次復診仍不能確診者，應及時請上級醫師診視。科主任、主任醫師應定期出門診，解決疑難病例。對某些慢性病員和專科病員，應根據醫院具體情況設立專科門診。 5. 對高燒病員、重病員、 60 歲以上老人及來自遠地的病員，應優先安排門診。 6. 對病員要進行認真檢查，簡明扼要準確地記載病歷。 科主任 應定期檢查門診醫療質量。 7. 門診檢驗、放射等各種檢查結果，必須做到準確及時。門診手術應根據條件規 定一定范圍。醫師要加強對換藥室、治療室的檢查指導，必要時，要親自操作。 8. 門診各科與住院處及病房加強聯系，以便根據病床使用及病員情況，有計劃地收容病員住院治療。 9. 加強檢診與分診工作，嚴格執行消毒隔離制度，防止交叉感染。小兒科、內科應建立傳染病診室。做好疫情報告。 10. 門診標示清晰明白，設有導診服務工作人員，要做到關心體貼病員，態度和藹，有禮貌，耐心地解答問題。盡量簡化手續，有計劃地安排病員就診。 11. 門診應經常保持清潔整齊，改善候診環境，加強候診教育，宣傳衛生防病、計劃生育和優生學知識，有 飲水設施及服務項目收費標準公示欄。 12. 門診醫師要采用保證療效，經濟適宜的診療方法，合理檢查、合理用藥，盡可能減輕病員的負擔。 13. 對基層或外地轉診病人，認真診治在轉回基層或原地時要提出診治意見。 十二、 病歷書寫制度 1. 醫師應嚴格按照《病歷書寫基本規范》要求書寫病歷， 門診病歷 用鋼筆書寫， 住院病歷電腦錄入打印。 力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改 。 醫師應 28 簽全名。 2. 病歷一律用中文，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。 3. 門診病歷書寫 的基本要求： 要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫師書寫簽字。 間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員。一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應寫明 “初診 ”字樣。 每次診察，均應填寫日期，急診病歷應加填時間。 請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。 被邀請的會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所 見、診斷和處理意見并簽字。 門診病員需要住院檢查和治療時，由醫師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。 門診醫師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。 4. 住院病歷 以電子病歷 書寫的基本要求 書寫 ： 、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。 十三、 查房制度 1. 科主任、主任醫師或主治醫師查房，應有住院醫師、護士長和有關人員參加。科主任、主任醫師查房每周１ —２次，主治醫師查房每日一次，查房一般在上午進行。住院醫師對所管病員每日至少查房二次。 2. 對危重病員，住 院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師、科主任、主任醫師檢查病員。 3. 查房前醫護人員要做好準備工作，如病歷、Ｘ光片，各項有關檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責。經治的住院醫師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫師可根據情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。 4. 護士長組織護理人員每月進行一次護理查房，主要檢查護理質量，研究解決疑難問題，結合實際教學。 5. 查房的內容： 科主任、主任醫師查房，要解決疑難病例；審查 對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作。 29 主治醫生查房，要求對所管病人分組進行系統查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取醫師和護士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫囑執行情況及治療效果；決定出、轉院問題。 住院醫師查房，要求先重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術后的病員，同時巡視一 般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫囑執行情況；給予必要的臨時醫囑并開寫次晨特殊檢查的醫囑；檢查病員飲食情況；主動征求病員對醫療、護理、生活等方面的意見。 6. 院領導以及機關各科負責人，應有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進反饋記錄。 十四、 醫囑制度 1. 下達與執行醫囑的人員，必須是本院具備注冊執業醫師與注冊護士資格的人員，其它人員不得下達與執行醫囑。 2. 醫囑一般在上班后二小時內開出，要求層次分 明，內容清楚。轉抄和整理必須準確，不得涂改。如須更改或撤銷時，應用紅筆填 “取消 ”字樣并簽名。臨時醫囑應向護士交代清楚。醫囑要按時執行。開寫、執行和取消醫囑必須簽名并注明時間。 3. 醫師寫出醫囑后，要復查一遍。護士對可疑醫囑，必須查清后方可執行，必要時護士有權向上級醫師及護士長報告。除搶救或手術中不得下達口頭醫囑，下達口頭醫囑，護士需復誦一遍，經醫師查對藥物后執行，醫師要及時補記醫囑。每項醫囑一般只能包含一個內容。嚴禁不看病人就開醫囑的草率作風。 4. 護士每班要查對醫囑，夜班查對當日醫囑，每周由護士長組織 總查對一次。轉抄、整理醫囑后，需經另一人認真查對后，方可執行。 5. 手術后和分娩后要停止術前和產前醫囑，重開醫囑，并分別轉抄于醫囑記錄單和各項執行單上。 6. 凡需下一班執行的臨時醫囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。 7. 無醫師醫囑時，護士一般不得給病員進行對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫師不在現場，護士可以針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向經治醫師報告。 十五、 醫療質量管理制度 1． 醫療質量是醫院管理的核心內容和永恒的主題，醫院必須把醫療質量放在首位，把質量管理是不斷完善、 持續改進的過程，要納入醫院的各項工作。 2． 醫院要建立健全醫療質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，職責明確， 30 配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。 醫院設置的質量管理與改進組織（例如醫療質量管理委員會、病案管理委員會、 藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會）要與醫院功能任務相適應，人員組成合理，職責與權限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫院質量管理提供決策依據。 院長作為醫院醫療質量管理第一責任人，應認真履行質量管理與改進的領導與決策職能；其它醫院領導干部應切實參與制定 、監控質量管理與改進過程； 醫療、護理、醫技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監督職能。 臨床、醫技等科室部門主任全面負責本科室醫療質量管理工作。 各級責任人應明確自己的職權和崗位職責，并應具備相應的質量管理與分析技能。 3． 院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。 醫療質量管理與持續改進方案是全面、系統的書面計劃，能夠監督各部門，重點是醫療、護理、醫技科室的日常質量管理與質量的危機管理。 質量管理方案的主要內容 包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理。 4． 健全醫院規章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度： 核心制度包括首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、技術準入制度等。 對病