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醫療和護理文件記錄-資料下載頁

2025-10-10 12:42本頁面

　　

【正文】字跡清楚、端正、不隨意涂改日間用藍鋼筆夜間用紅鋼筆書寫書寫后，簽全名書寫順序填寫眉欄項目：如病室、日期、時間、患者總數及入院、出院、轉入、手術、分娩、病危、死亡患者數。根據下列順序再按床號順序書寫 ? 離開病室的患者，如出院、轉出、死亡 ? 進入病室的患者，如新入院、轉入 ? 重點護理的患者，如手術、分娩、危重、有異常情況每位患者的書寫順序先寫床號、姓名、診斷；對新入院、轉入、手術、分娩、危重患者在診斷下面用紅鋼筆分別注明 “ 新 ” 、 “ 轉入 ” 、 “ 手術 ” 、 “ 生產 ” 、 “ ※ ”。第一行寫生命體征如 T、 P、 R、 BP、瞳孔、意識書寫內容 … 1 出院、轉出、死亡的患者 ?出院者寫明病情結果、離開病室時間； ?轉出者注明轉往何處； ?死亡者扼要記錄搶救過程及死亡時間。書寫內容 … 2 新入院及轉入的患者應報告入院原因、時間、主要癥狀、體征、存在的護理問題、給予的治療護理措施及治療效果等。書寫內容 … 3 已手術的患者報告實施何種麻醉、何種手術、手術經過、麻醉清醒時間、回病室后血壓、傷口滲血、排尿、引流、輸液、輸血、鎮痛劑使用情況等。書寫內容 … 4 準備手術的患者報告術前準備和手術前用藥情況及患者的心理狀態。書寫內容 … 5 產婦 ?產前應報告胎次、胎心、宮縮及破水情況； ?產后報告產式、產程、分娩時間、會陰切口、惡露、有無排尿、嬰兒情況等。書寫內容 … 6 危重的患者報告生命體征、瞳孔、神志、病情動態、特殊的搶救治療、護理措施及下一班需要重點觀察和注意的問題。書寫內容 … 7 病情有突然變化的患者報告病情變化情況、采取的治療護理措施、需要連續觀察和處理的事項等。書寫內容 … 8 老年、小兒和生活不能自理的患者 ?報告飲食、生活護理情況及有無并發癥的出現。 ?上述患者除報告病情外，還應報告患者的心理狀態、需要重點觀察及繼續完成的事項。檢測 ? 醫囑的概念、種類、處理（長期、臨時醫囑） ? 醫囑本的轉抄中手工操作和微機錄入的區別 ? 三測單繪制

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