怎樣寫好病程記錄ppt課件-資料下載頁

　　

【正文】 麻醉記錄或回訪記錄（手術(shù)麻醉科）， 單項否決 ? 無手術(shù)同意書或手術(shù)同意書中無患者 /家屬、醫(yī)師簽字， 單項否決 ? 手術(shù)記錄未在術(shù)后 24小時內(nèi)完成， 單項否決 ? 無手術(shù)記錄， 單項否決 ? 無死亡搶救記錄， 單項否決 ? 搶救記錄未在搶救后 6小時內(nèi)完成， 單項否決 ? 無委托書或委托書無委托人簽字， 單項否決 ? 術(shù)中改變術(shù)式或增加術(shù)式無同意書和（或）患者 /家屬簽字 ， 單項否決 ? 未記錄死者家屬是否同意尸檢的意見及簽字， 單項否決 ? 自動出院或放棄治療無患者 /家屬簽字，單項否決 ? 操作無記錄， 5 ? 無術(shù)前小結(jié)記錄， 5 ? 無手術(shù)前術(shù)者查看病人的病程記錄， 5搶救記錄無參加者的姓名或上級醫(yī)師意見， 3 ? 手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷， 3 ? 治療檢查不當(dāng)， 5 ? 無術(shù)后病程記錄， 5 ? 無階段小結(jié)， 3 ? 無會診記錄單， 2 ? 更改重要醫(yī)囑無記錄說明， 3 ? 病情變化時無分析、判斷、處理及結(jié)果，3 ? 異常檢查無分析、判斷、處理的記錄， 2 ? 未對治療中改變的藥物，治療方式進(jìn)行說明， 2 ? 重要治療未作記錄或記錄有缺陷， 2 ? 無上級醫(yī)師常規(guī)查房記錄， 3術(shù)后三天內(nèi)無上級醫(yī)師查房或術(shù)者查房記錄， 3術(shù)后三天內(nèi)無連續(xù)病程記錄， 3 ? 缺出院前上級醫(yī)師同意出院記錄， 2 ? 非標(biāo)準(zhǔn)化書寫 1/項 ? 缺出院（死亡）記錄， 單項否決 ? 未按時完成出院（死亡）記錄， 單項否決 ? 產(chǎn)科無新生兒出院記錄及性別有誤， 單項否決 ? 出院記錄無主要診療過程記錄中內(nèi)容， 4 ? 無治療效果及病情轉(zhuǎn)歸記錄， 2 ? 死亡記錄中死亡時間不具體或與體溫單不符， 2 ? 死亡記錄中死亡原因不明確 2非標(biāo)準(zhǔn)化書寫，1/項 輔助檢查及醫(yī)囑 5分 ? 缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告， 單項否決 ? 醫(yī)囑與病程不符， 2 ? 缺輸血前檢查， 3 ? 檢查報告單與醫(yī)囑病程不吻合者， 2 ? 非標(biāo)準(zhǔn)化書寫， 1/項 書寫基本要求 5分 ? 病歷中摹仿或替他人簽名， 單項否決 ? 缺整頁病歷造成病案不完整， 單項否決 ? 涂改 /偽造 /拷貝病歷， 單項否決 ? 病歷不整潔（嚴(yán)重污跡、打印頁面破損、無法識別）， 2 ? 簽名字跡潦草、不能確認(rèn)， 2 ? 非標(biāo)準(zhǔn)化書寫， 1/項 外科病歷常見問題分析 ——幾乎每份病歷都能發(fā)現(xiàn) 3個以上 原因：不是不認(rèn)真，而是速度過快，未檢查或檢查不仔細(xì)。 對策：認(rèn)真檢查 錯別字 : ——視而不見，見而不識 幾乎涉及所有檢查項目，最常見：電解質(zhì)、蛋白、酸堿、血糖、血紅蛋白、凝血酶原時間 問題：病程記錄無反映（尤其是有助于確診的指標(biāo)），無診斷，不復(fù)查。 化驗單 YB901218，血糖高于正常近 3倍，凝血酶原時間較正常高近 1倍，專科特異性指標(biāo)高 20倍以上，肺功能檢查異常，但無任何反映，無復(fù)查，且高齡手術(shù)。 30043796，凝血酶原時間較正常高近 1倍，無復(fù)查，術(shù)前小結(jié)述各項化驗檢查均正常，直接手術(shù)。 90010747，血鈉 ,血氯 ,血糖,但無任何反映，無復(fù)查，無治療 ,直至病人死亡。 YB005884， PaO2 ,PaCO2 ,病人胸悶、氣短，但病程記錄中無分析，無明確診斷，病人死亡。 舉例： 認(rèn)真閱讀化驗、分析檢查單，發(fā)現(xiàn)異常及時記錄并復(fù)查，予以針對性的治療 對策： 普遍存在。 原因：對化驗檢查與其它輔助檢查未予以重視或視而不見。 漏診 舉例： YB901218，除主病外，漏診膽囊結(jié)石，腎囊腫，糖尿病，冠心病，尤其是住院期間發(fā)生心絞痛，經(jīng)及時治療而緩解。 YB304655，除主病外，漏診子宮肌瘤，腎結(jié)石。 YB005130，除主病外，漏診肺結(jié)核，肺氣腫，腰椎間盤突出，肺功能差，仍手術(shù) 。 細(xì)致的詢問病史， 認(rèn)真的體格檢查， 有的放矢的申請相關(guān)檢查， 及時分析各項檢查結(jié)果，予以相應(yīng)的診斷， 并邀請相關(guān)科室會診，給予相應(yīng)的治療。 1 2 對策 3 4 5 記錄不及時 ,尤其是危重病人有些隔日才記錄 。 記錄過于簡單 ,純粹應(yīng)付 。 重點不突出 ,無病情分析 ,尤其是出現(xiàn)病情變化時 ,無診斷與相應(yīng)處理內(nèi)容 。 治療改變后無記錄 。 化驗檢查與器械檢查陽性結(jié)果無記錄 。 病程記錄存在問題 住院時間超過 1月者無階段小結(jié) 。 三級檢診不全 。 上級醫(yī)生查房記錄張冠李戴 對策 :認(rèn)真 醫(yī)學(xué)術(shù)語不規(guī)范 “抗炎治療 ” (antiinflammatory therapy) ——可見于 90%的病歷 預(yù)防感染 存在的問題： 手術(shù)步驟描述過于簡單， 不記錄術(shù)中出血量， 不記錄手術(shù)時間， 不記錄手術(shù)結(jié)束時病人是否清醒。 對策：應(yīng)認(rèn)真參考相關(guān)解剖與手術(shù)資料書寫手術(shù)記錄，務(wù)必做到準(zhǔn)確、完整 。 手術(shù)記錄 主要表現(xiàn)：概念不清，前后不一致，漏診 舉例： YB005884，最后診斷： **癌，肺部感染，哮喘發(fā)作， 呼衰 ，消化功能障礙， 心衰 死亡診斷：心衰， MOF， **癌術(shù)后，雙肺感染，腸衰 ，低蛋白血癥 血鉀： , Hb: 45g/L,未診斷 。 PaO2 , PaCO2 ,滯后 1天才診斷 ,才采取氣管切開等治療。 診斷不規(guī)范 90012591，最后診斷：急性腎衰，急性 **炎，***結(jié)石，膽原性胰腺炎， 呼衰， MOF 90010697， 最后診斷： *低分化腺癌。 YB005255， 入院診斷，首次病程，病歷首頁，出院診斷相互不符 。 對策： 認(rèn)真思考，慎重診斷，遇到困難請上級醫(yī)生把關(guān) 其它 ——出現(xiàn)率低 ,但問題嚴(yán)重。 舉例 :YB005884,術(shù)前檢查顯示 :蛋白正常，無貧血，無水、電解質(zhì)平衡紊亂，但術(shù)后因禁食，補充不足，高代謝，導(dǎo)致低蛋白血癥、貧血、水、電解質(zhì)平衡紊亂，而且病程記錄無記錄、無治療。 舉例 :YB005884,術(shù)后先后使用 8種抗生素 ,其中 6種為頭孢類 (包括復(fù)達(dá)欣 \泰能 ),病人出現(xiàn)二重感染。 ,不描述適應(yīng)癥 ,無參數(shù)。 。 ,少數(shù)甚至沒有 。內(nèi)容流于形式 ,忽視了分析、總結(jié)、提高的機會。 。 ,尤其是院內(nèi)感染、病理檢查結(jié)果與搶救次數(shù)。 。 。 ,尤其表現(xiàn)在糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂方面。 常識復(fù)習(xí) : 病名要規(guī)范 ,書寫要標(biāo)準(zhǔn) 選擇好第一診斷 不遺漏非常見病和其他疾病的診斷 診斷順序 :主要的、急性的、原發(fā)的、本專科疾病在前，次要的、慢性的、繼發(fā)的、非本專科疾病在后。 診斷內(nèi)容與格式 病因診斷 病理解剖診斷 病理生理診斷 疾病的分型與分期 并發(fā)癥的診斷 伴發(fā)疾病的診斷 舉例： 慢性支氣管炎 ——病因診斷 慢性阻塞性肺氣腫 ——病理解剖診斷 慢性肺源性心臟病 ——病理生理診斷 室性早博 肺心功能失代償期 —— 疾病分型與分期 肺性腦病 ——并發(fā)癥的診斷 齲齒 ——伴發(fā)疾病的診斷 診斷疾病的步驟： 搜集臨床資料 臨床經(jīng)驗 醫(yī)學(xué)知識 分析、評價、整理資料 提出初步診斷 確立及修正診斷 對策：嚴(yán)謹(jǐn) +認(rèn)真 如臨深淵 如履薄冰