20xx年我國急性st段抬高型心肌梗死診斷和治療指南解讀-資料下載頁

【導讀】六、抗栓和抗心肌缺血治療。急診科對疑診AMI患者的診斷程序；ACC/AHA2020和2020年更新的ST段抬高性心。體情況更新制定。按全球統一定義，心肌梗死在病。細胞死亡病理分類為。存在下列任何一項時，可以診斷心肌梗死。與CABG相關的心肌梗死。心肌壞死的生物標志物升高，并進展為Q波心肌梗死。等獨立危險因素使STEMI患者死亡風險增加。STEMI新發生的心臟雜音，可能有室間隔穿孔。或二尖瓣返流，超聲有助于診斷。死亡風險大需盡早手術。床旁大便，不穩定患者可適當延長。而部分或完全恢復組織和器官的血流灌注。發病3h內，其療效和直接PCI相當。

　　

【正文】 持續性和 （ 或 ） 血液動力學不穩定的室速 （ 發生率30%） 需要抗心律失常藥物處理 ， 必要時予電除顫治療 。 STEMI早期出現于 QT間期延長有關的尖端扭轉室速 ，應靜推 12mg的鎂劑 （ 持續 5min） ， 尤其發病前低鉀低鎂的患者 （ IIa,C） .對于 無心搏出量的室速和室顫 需要根據心肺復素指南進行處理 。 室上性心律失常： STEMI時房顫的處理包括 控制心室率和轉復竇性心律 。 多數 患者對房顫耐受較好 ， 無需特殊處理 。 部分患者房顫 心室率快會加重心力衰竭 ， 需緊急處理 。 Ⅱc 類 抗心律失常類藥物應 禁止 使用 。 對于沒有抗凝治療患者 ， 應考慮開始 抗凝治療 。 其他類型室上性心動過速少見 ， 且通常自行終止 ， 如無禁忌 ， 則可使用 β 受體阻滯劑 。 血液動力學穩定者可試用腺苷 ， 但使用期間應進行心電監測 。 竇性心動過緩和 AVB： （ 1） .竇性心動過緩： STEMI特別是 下壁 心肌梗死 ，發病 1h內常見竇性心動過緩 （ 9%25%） ， 部分患者使用 阿托品 有效 。 （ 2） .AVB： STEMI時 ， AVB發生率約 7%， 持續束支傳導阻滯發生率高達 %。 臨時起搏術并不改善遠期存活率 ， 但對于癥狀行心動過緩的急性 STEMI患者仍建議臨時起搏治療 。 一度 AVB無需處理 。 下壁引起的 AVB通常為一過性的 ， 前壁 MI引起 AVB通常有廣泛心肌缺血引起 。 新出現是左束支阻滯通常表明廣泛的前壁心肌梗死 ， 發生完全性可能大 ， 可預防性臨時起搏 。 * STEMI急性期后，永久起搏器置入指證： 發生希氏 普肯野纖維系統 交替束支 傳導阻滯的 Ⅱ 度 AVB， 或希氏 普肯野纖維 系統內或之下發生的 Ⅲ 度 AVB(Ⅰ ， B)。 一過性房室結下 Ⅱ 度或 Ⅲ 度 AVB患者 ， 合并相關的束支傳導阻滯 ， 如果阻滯部位不明確 ， 應行電生理檢查 (Ⅰ ， B )； 持續性 ， 癥狀性 Ⅱ 度或 Ⅲ 度 AVB患者 (Ⅰ ， C)； 沒有癥狀的房室結水平的持續 Ⅱ 度或 Ⅲ 度AVB患者 (Ⅱ b ， B)。 十一、出院前危險性評估 STEMI患者在出院前應用有創或無創技術評價心功能，心肌缺血，心肌存活性和心律失常，對預測出院后再梗，心衰和死亡有重要意義。 （一）、左心室功能的評價： 臨床癥狀和體征 仍是床旁診斷心功能和預后的重要依據。 對所有 STEMI患者，除非急診 PCI時已行左心室造影， 入院 2448h內盡可能行超聲心動圖檢查 以檢側梗死范圍，附壁血栓，左心室功能和機械并發癥。 舒張期二尖瓣血流頻譜成限制性充盈（ E波顯著高于 A波）者提示 左室舒張末期壓升高 ，多項研究證實其預后價值高于LVEF。 在 STEMI發生 24周內應重復超聲心動圖檢查 。 （二）、心肌缺血的評價： 在未行或已行 再灌注治療 但仍有 心肌缺血 征象的患者 ， STEMI發生 46周內 可根據病情和醫療機構條件 ， 做 運動心電圖 （ 踏車或平板運動試驗 ） 、 動態心電圖 、 運動或藥物負荷 放射性核素心肌灌注 、 超聲心動圖 檢查 。 這些檢查技術對評價 STEMI后心肌灌注顯像 、 運動或藥物負荷心肌缺血的相對價值 尚不明確 。 在 束支傳導阻滯 、 STT波異常 、 預激綜合癥或接受洋地黃治療 的患者 ， 應選擇運動或藥物負荷放射性核素心肌灌注顯像或超聲心動圖檢查 。 在接受 β 受體阻滯劑治療或不能運動 的患者 ， 可選擇藥物負荷放射性核素心肌灌注顯像或超聲心動圖檢查 。 如以上檢查發現明顯心肌缺血的證據 ， 則 應行冠狀動脈造影檢查 ，確定 是否進行冠造動脈血運重建 治療 。 （三）、心肌存活性的評價 STEMI后的左心室功能異常可由于心肌壞死、心肌頓抑、心肌冬眠或三者的結合所引起。心肌頓抑通常在心肌再灌注后 2周內恢復，反復的心肌頓抑會造成心肌冬眠，需要再血管化以恢復左心室功能。 放射性核素心肌灌注顯像或小劑量多巴酚丁胺負荷超聲心動圖是目前檢測心肌存活性的最常用的評價手段。此外還有正電子發射斷層顯像（ PET），有高度特異性。但這些技術價錢昂貴和費時，臨床應用受到限制。 （四）、心律失常風險評價 : 動態心電圖監測和心臟電生理檢查 是評價心律失常較為可靠的方法 。 無癥狀性心律失常和 LVEF 》 40%的患者屬低危患者 ， 無需進一步檢查和預防性治療 。 其他技術和指標 （ 例如 T波交替 、 心率變異性 、OT離散度 、 壓力反射敏感性 、 信號疊加心電圖等 ）可用于評價 STEMI后的心律失常 ， 但對于 預測心臟性猝死危險的價值不明 ， 需要大樣本的臨床研究加以證實 。 ?十二、二級預防和康復治療 STEMI的二級預防措施： 非藥物干預：即治療性生活方式改善 藥物治療 心血管危險因素的綜合防控 這些措施相結合有助于最大程度改善患者預后 。 此外 ， 病情穩定的 STEMI患者接受 康復治療 可改善生活質量與心血管系統儲備功能 ， 并可能對其預后產生有益影響 。 （一）、非藥物干預 （過去僅有一句話，現在強調細節） 戒煙 目標 :徹底戒煙 ， 避免被動吸煙 。 運動 目標 :每次 30分鐘 — 60分鐘中等強度有氧運動 （ 如快步走 ） 、 每周至少堅持 5天 。 此外 ， 還建議 1— 2次阻力訓練 ， 循序漸進 。 控制體重 目標 :通過控制飲食和增加運動控制體重指數 (BMI)介于 ～ 。腰圍 :男性＜ 102cm， 女性＜ 89cm。 （二）、藥物治療 （更加強調其重要性及使用范圍和時間） 抗血小板治療： 若無禁忌 ， 所有 STEMI患者出院后均應長期服用阿司匹林 (75150mg/d)治療 。 存在禁忌者 ， 可用氯吡格雷 （ 75mg/d） 替代 。 ACEI和 ARB： 若無禁忌 ， 所有伴有心力衰竭 (LEVF)、高血壓 、 糖尿病或慢性腎臟疾病的的 STEMI患者均應 長期應用 ACEI。 低危 STEMI患者亦可 考慮 ACEI治療 。 具有適應證但 不能耐受 ACEI治療者 ， 可應用ARB類藥物 。 對伴有左室收縮功能不全的 STEMI患者聯合應用兩藥 。 、 β 受體阻滯劑 ： 如無禁忌 ， 所有 STEMI患者均應長期服用 β 受體阻滯劑治療 。 * 醛固酮拮抗劑： 無明顯腎功能損害和高鉀血癥的心肌梗死患者 ， 經過有效劑量的 ACEI和 β 受體阻滯劑治療后其 LEVF ， 可考慮應用醛固酮拮抗劑治療 。 *（三）、控制心血管危險因素 控制血 壓 目標 : 一般患者：＜ 140/90mmHg；糖尿病和慢性腎病者＜130/80mmHg。 通過生活方式改變加 β 受體阻滯劑 ， 加小劑量噻嗪類 ， 避免舒張壓低于 6070mmHg。 調脂 目標： LDLC＜ (100mg/dL), 并可考慮達到更低的目標值 LDLC (80mg/dl)。 對于合并糖尿病者 ， 應將 LDLC控制在 (80mg/dL)以下 ， TG＜(50mg/dL),HDLC (40mg/dL)。 對膽固醇已達標 ， 但甘油三酯偏高或高密度脂蛋白偏低 ， 應首先控制飲食 ， 增加運動 ， 減輕體重 ， 效果不佳時考慮應用他汀類藥物或聯合應用貝特類 、 煙酸類 。 控制血糖 對無糖尿病史但空腹血糖異常 （ ≤ ） 應進行口服糖耐量試驗 。 確定糖尿病患者控制飲食改變生活方式 ，同時考慮降糖藥物 。 糖尿病史短 ， 年輕患者 ， 控制糖化血紅蛋白 (HbA1C)＜ 7%， 反之在 7%8%之間 。 對合并糖尿病的 STEMI患者更應該強化降脂 ， 控制血壓 ， 戒煙 。 置入式心臟除顫器 （ ICD） 的應用 以下患者置入 ICD可以顯著獲益： 《 ， 且伴有自發性持續性室速 ， 和 (或 )電程序刺激可誘發單行持續性室速者 40天后 患者仍存在心力衰竭癥狀 (心功能 Ⅱ Ⅳ 級 ),且 LEVF《 。 為保證心功能有充分恢復 ， STEMI的患者接受血運重建至少 3個月 后評估其是否需要置入 ICD。 * 康復治療 STEMI患者出院后堅持規律適度的體力鍛煉有助于控制肥胖 、 高血壓 、 血脂異常以及高血糖等心血管危險因素 。 與一般體力運動相比 ， 以體力活動為基礎的程序化康復治療可能具有更佳效果 。 薈萃分析顯示 ， 冠心病患者接受康復治療可使總病死率降低 20%30%， 使心臟性病死率降低約 30%。但迄今為止 ， 專門針對 STEMI患者出院后康復治療的大型臨床試驗尚少 。 有條件在其康復專家指導下進行康復訓練 。