健康評估體格檢查ppt課件-資料下載頁

　　

【正文】 胸壁，可在心前區觸知一種連續性振動感。 常在胸骨左緣第 4肋間觸及到，為心動周期收縮 和舒張期雙相粗糙摩擦感。 正常心包有少量液體，潤滑著壁層和臟層的 心包膜，無摩擦感。 15:56（三）叩 診 方 法 直接叩診法 間接叩診法 15:56案例 358 患者，女， 40歲，有風心病、二尖瓣狹窄病史。此次因受涼后出現心悸、氣短，不能平臥入院。 問題： 對該患者如何進行心界叩診？ 心濁音界發生了什么樣的改變？ 15:56? 目的： 確定心界，判斷心臟的大小、形狀及其位置。 ? 叩診方法： 以左手中指作為叩診板指，平置于心前區擬叩診的部位；當患者取坐位時板指與肋間垂直，若為平臥位則板指與肋間平行；以右手中指借右腕關節活動叩擊板指，以聽到聲音由清變濁來確定心濁音界。 ? 叩診順序： 先左后右，由下而上，由外向內。 15:56心界的確定 心臟相對濁音界的叩診 心臟左界： 從心尖搏動（外 2～ 3cm處）的肋間開始， 向內叩診，至清音變濁；再自下而上，叩診到第 2肋間。 自第 2肋間向外逐漸形成一個外凸弧形，直至第 5肋間。 心臟右界：自肝上界的上一肋間由外向內叩出濁音界， 再逐漸向上叩到第 2肋間。幾乎 與胸骨右緣一致。 心臟不被肺臟遮蓋的部分叩診呈實音（絕對濁音），其邊界稱絕對濁音界；被 肺遮蓋的部分叩診呈相對濁音，其邊界為相對濁音界，反映心臟的實際大小。 15:56正常心臟相對濁音界 注：左鎖骨中線距前正中線 8～ 10cm 右界（ cm） 肋間 左界（ cm） 2～ 3 Ⅱ 2～ 3 2～ 3 Ⅲ ～ 3～ 4 Ⅳ 5－ 6 Ⅴ 7－ 9 15:56心濁音界變化及意義 心濁音界受多種因素的影響，如心臟本身病變或移位及胸膜、肺、心包、縱隔甚至叩診力量等心臟以外的因素均可影響其大小，因此叩診測量心臟大小時，應與觸診心尖搏動的發現結合起來考慮。 15:56左心室增大 ? 心左界向 左下擴大 ? 心腰部呈直角 ? 心濁音界呈 靴形 ? 常見于 主動脈關閉不全、高血壓心臟病 ? 又稱 主動脈型心 15:56右心室增大 ? 顯著增大時，心界向左右擴大 ? 向左增大為主，但不向下擴大 ? 常見于肺源性心臟病、二尖瓣狹窄 雙心室擴大 ?心濁音界向兩側擴大，左界向左側擴大 ?稱普大型心 ?見于擴張型心肌病、重癥心肌炎、全心衰竭 15:56左房及肺動脈擴大 ? 肺動脈段 向外擴大 ? 心腰飽滿或膨出 ? 心界如 梨形 ? 常見于 二尖瓣狹窄 ? 又稱 二尖瓣型心 15:56心包積液 心界向兩側擴大，且 心界隨體位而變化 坐位時心界呈燒瓶樣 臥位時心界呈球型 15:56心外因素 ? 肺臟及胸膜病變造成縱隔移位 : 肺不張、胸膜肥厚 → 心界向患側移位 氣胸、大量胸腔積液 → 心界向健側移位 ? 腹腔病變使橫膈抬高，心臟橫位，心界向左、向上擴大 ，常見于大量腹水、腹腔巨大腫瘤。 15:56（四）聽 診 聽診是心臟檢查中最重要的組成部分，也是較難掌握的方法。通過聽診可獲得心率、心律、心音變化、雜音和心包摩擦音等多種信息，不僅可提供解剖診斷，還可作出病理生理分析。因此，心臟聽診非常有助于心血管疾病的診斷與鑒別診斷。 15:56心臟瓣膜聽診區 為心臟各瓣膜開閉時產生的聲音傳導至體表最易聽清的部位稱心臟瓣膜聽診區。 與各瓣膜的解剖位置并不完全一致。 15:56四個瓣膜五個聽診區 ? 二尖瓣區：左側第 5肋間鎖骨中線稍內側，心尖搏動最強點 ? 肺動脈瓣區：胸骨左緣第 2肋間 ? 主動脈聽診區：胸骨右緣第2肋間 ? 主動脈第二聽診區：胸骨左緣 4肋間 ? 三尖瓣區：胸骨下端左緣 15:56聽診順序及方法 順序：逆時鐘方向，先從心尖搏動處即二尖瓣聽診區開始聽診，逐漸移到肺動脈瓣區、主動脈瓣聽診區、主動脈瓣第二聽診區、三尖瓣區。 方法：為防止漏聽雜音應常規在坐位、平臥位時聽診；必要時可再取左側臥位或前傾坐位。 聽診器的使用：避免隔衣聽診；連接管不能打折；聽診時稍用力使體件緊貼胸部皮膚；鐘型體件易聽清低調的心音和雜音，膜型則易聽清高調的雜音和肺部音。 15:56聽診內容 心率 心律 心音 額外心音 雜音 心包摩擦音 15:56案例 359 某男， 40歲，行健康體檢。心臟評估結果：心率 68次 /分，律齊。 問題： 被評估者心率是否正常？如何聽取心率？ 請說出心臟各瓣膜聽診區聽診位置 15:56? 正常成人的心率范圍 60～ 100次 /分 ? 心動過速大于 100次 /分 ? 心動過緩小于 60次 /分 ? 兒童心率偏快， 3歲以下兒童多在 100次 /分以上， 嬰幼兒心率大于 150次 /分為心動過速。 心率 心率指靜息時每分鐘心搏次數。 （ 計數心率應至少聽診 1分鐘，尤其在心律不整齊時） 15:56 常見的心律不齊 期前收縮 ：二聯律、三聯律 心房顫動 ：三個不一致 心律絕對不規則（快慢不一） 第一心音強弱不等 心率快于脈率（脈搏短絀） 心律 心律指心臟跳動的節律。 15:56第一心音 S1 第二心音 S2 第三心音 S3 第四心音 S4 心音 正常一次心搏的心音共有 4個 15:56第一心音 (S1)和第二心音（ S2） S2是心室 舒張期 血流在主動脈和肺動脈 內突然減速， 主動脈瓣和肺動脈瓣突然先后 關閉 引起瓣膜振動所致。標志著心室舒張的 開始。 S1是在心室開始 收縮 時， 二尖瓣和三尖瓣的瓣膜關閉 ，瓣葉突然緊張產生振動而發出的聲音。標志著心室收縮的開始。 15:56S1和 S2聽診特點 S1 S2 音調較低 音調較高 性質較鈍 性質較清脆 強度較強 強度較 S1弱 持續時間長（約 ） 持續時間短（約 ） 與心尖搏動同時出現，與頸動脈搏動同步或幾乎同步出現 在心尖搏動、頸動脈搏 動后出現 心尖部最響 心底部最響 15:56第三心音 (S3) 可能是由于心室舒張早期血液快速流入心室，使房室瓣、腱索和乳頭肌突然緊張引起振動所致。一般不易聽到，部分兒童和青少年可有。 15:56第四心音（ S4） 出現在心室舒張末期，心房收縮時，房室瓣及其相關結構（瓣膜、瓣環、腱索和乳頭肌）突然緊張產生振動所致。 正常情況下 S4一般聽不到，如聽到多屬病理情況 15:56心音變化 正常聽診時 S S2為單一心音。 ?心音強度變化：增強、減弱、強弱不等 ?心音性質變化：鐘擺率和胎心率見于心肌嚴重受損 . 15:56舒張期額外心音：有病理性第三心音、奔馬律、開瓣音（二尖瓣開放拍擊音） 收縮期額外心音：收縮期噴射音、收縮中、晚期喀喇音。 額外心音 在原有心音之外出現的病理性附加音稱額外心音，可出現在收縮期或舒張期。 15:56 病理性第三心音與 S3的鑒別 鑒別點 病理性第三心音 第三心音（ S3） 原發病 器質性心臟病 健康人，尤其兒童和青少年多見 心率 快、多大于 100次 /分 多出現在心率較慢時 心音距離 3個心音間距大致相同 S3距 S2較近 心音性質 3個心音性質相近 3個心音不同 體位影響 不受體位影響 于坐位或立位時消失 15:56是指在心音和額外心音之外， 心臟收縮或舒張時血液在心臟或血管內產生 渦流或漩渦 所致的室壁、瓣膜或血管壁振動所產生的持續時間較長的異常聲音。 聽到一個雜音，應根據其出現的時間、起源的部位、傳導方向、性質、強度及與呼吸、體位變化的關系等來判斷它的臨床意義。 雜音 15:56案例 3510 患者，女， 42歲，心慌氣短 20余年， 2天前突然咯粉紅色泡沫痰約 150mg。查體：面色輕度發紺，心率 90次 /分，心尖搏動向左移位，心尖部可觸及舒張期震顫，叩診心濁音界呈梨形，聽診心尖部可聞較局限的隆隆樣舒張期雜音。 問題： 應首先考慮的疾病是什么？ 聽取心臟雜音時應注意分析哪些內容？ 15:56雜音聽診要點 最響部位：雜音最響部位與病變部位密切相關。 出現時期：收縮期、舒張期、連續性及雙期雜音。 性質：振動頻率不同，音色和音調也不同。 強度：取決于瓣膜口的狹窄程度、血流速度、瓣膜口或異常通道兩側壓力差、心肌收縮力。可分 6級 傳導：一定的雜音向一定的方向傳導，可根據雜音的最響部位和傳導方向來判斷雜音的來源及性質。 體位、呼吸、運動對雜音的影響：會使雜音增強或減弱，借此判斷病變部位和性質。 15:56 Levine6級分級法 級別 評價 1級 很弱，安靜環境下仔細聽診才能聽出 2級 較易聽到的弱雜音 3級 中等響度的雜音 4級 響亮的雜音，通常伴有震顫 5級 雜音很響，但聽診器離開胸壁即聽不到，有明顯震顫 6級 雜音震耳，即使聽診器離開胸壁一定距離也能聽到，有強震顫 15:56 雜音的不同特性，對診斷與鑒別心血管疾病有重要價值，但二者并不是平行關系。 雜音的臨床意義 病理性雜音 分 類 器質性雜音 功能性雜音 生理性雜音 臨 床 意 義 器質性病變？ 15:56心包炎癥時，由于炎癥滲出使心包的臟層、壁層粗糙，在心臟收縮和舒張時相互摩擦，產生一種音質粗糙的表淺的聲音，稱為心包摩擦音。 可出現在收縮期和舒張期，其發生與心臟活動有關，而與呼吸無關。 在胸骨左緣第 4肋間隙處可以聽見，在坐位、前傾、屏住呼吸時更為明顯。 心包摩擦音 15:56第六節 周圍血管檢查 脈搏 血壓 周圍血管征 15:56一、脈搏 案例 361 男性， 25歲，因心前區悶痛伴呼吸困難 15天，以 “ 心包積液 ” 收入院。查體發現其脈搏隨深吸氣逐漸減弱甚至消失，呼氣時又有所加強。 問題： 該患者的脈搏為哪種異常脈搏？ 常見的異常脈搏有哪些？ 15:56? 動脈血管內的壓力隨著心臟節律性的舒縮而升降，從而血管壁也相應地出現一次次的擴張和回縮，稱為動脈脈搏，簡稱脈搏。 ? 檢查脈搏時，選擇較淺表的動脈，一般用橈動脈，在某些情況下需檢查頸動脈、股動脈、肱動脈等。 ? 通常用示指、中指、無名指的指腹，平放于橈動脈的近手腕處，輕壓至感覺搏動最強。注意兩側對比。 15:56脈搏觸診內容 ◎ 脈率： 每分鐘脈搏搏動的速率，一般與心率一致。 ◎ 脈律： 脈律通常是心臟節律的反映，正常人通常是規則的。借助脈律可初步判斷有無心律失常。 ◎ 強弱： 脈搏的強弱與心搏出量、脈壓和周圍血管的阻力有關。 ◎ 緊張度與動脈壁狀態 ◎ 波形： 脈搏搏動的情況可用脈波儀描記出具有一定形態的曲線，這一曲線稱為脈搏的波形。水沖脈、交替脈、奇脈及無脈見于何種疾病？ 15:56二、血壓 SBP： 心室收縮時，主動脈內壓力急劇升高，在收縮中期達到最高稱為收縮壓 。 正常成人＜ 140mmHg DBP：心室舒張時，主動脈內壓力下降，在舒張末期達最低值，稱為收縮壓。 正常成人＜ 90mmHg 脈壓：收縮壓和舒張壓的差值。 正常為 30～ 40mmHg 兩上肢血壓相差 5～ 10mmHg 下肢血壓較上肢 高 20～ 40mmHg BP指血管內的血液對血管壁產生的側壓力。 15:56成人血壓水平的定義和分類 類型 收縮壓（ mmHg） 舒張壓（ mmHg） 理想血壓 ＜ 120 ＜ 80 正常血壓 ＜ 130 ＜ 85 正常高值 130～ 139 85～ 89 I級高血壓（輕度） 140～ 159 90～ 99 亞組：