肌張力障礙全ppt課件-資料下載頁

　　

【正文】 常染色體顯性遺傳病例中，血清多巴胺羥化酶 (DBH)增加；而常染色體隱性遺傳病例的血清 DBH降低，血清 NE升高。但二者的腦脊液 DBH與對照組無顯著差異。 ● 成人型的腦脊液內高香草酸 (HVA)濃度減少，提示 DA代謝可能有異常。 ● 兒童型腦脊液甲氧基羥苯乙二酸 (MHPG)減少，提示 NE代謝可能有異常。 73 ? 檢查所見兒茶酚氧位甲基轉移酶(COMT)、單胺氧化酶 (MAO)、膽固醇、磷脂等腦脊液含量均正常； ? HLA抗原也與正常對照組無顯著差異。 74 特發性肌張力障礙的病程與預后 75 ● 盡管不同類型的發病年齡迥異，但本病大多于 16歲以前發病，少數病例發病年齡較大，文獻報告有遲至 59歲才發病者。 ● 一般緩慢起病，但亦可急性起病。 ● 疾病進展速度個體差異頗大，通常，成人型多良性經過，兒童型可在發病后急劇進展，于短期內死亡。 ● 在緩慢進展的病例中，部分病人可以在較長時間內癥狀停滯不加重，受累部位局限而不擴展全身，構成不全型，后者與痙攣性斜頸、書寫痙攣和眼瞼痙攣等局限性肌張力障礙難以鑒別。 76 特發性肌張力障礙按病程分期 77 Cooper等將本病的病程分為五期： ● 第 1期：僅在隨意運動時易出現短暫的扭轉樣不自主運動發作； ● 第 2期：于隨意運動時扭轉樣不自主運動頻繁發作，或持續保持肌張力障礙的姿勢，但安靜時仍可消失； ● 第 3期：無論隨意運動或安靜時，扭轉樣異常姿勢持續存在，且難以被意志控制或被動糾正； ● 第 4期：異常姿勢持續存在，且完全不能被糾正； ● 第 5期：全身肢體持續固定在高度扭轉狀態，由于高度攣縮畸形，造成自主運動困難。 78 根據不同病程的臨床癥狀進展分期 ● 隨著病程進展，激發肌張力障礙運動發作的特異性、局限性越來越減少而變得越來越泛化。仍以上述病例為例，受累下肢以外的軀體活動，也可誘發受累下肢的不自主運動發作，稱做誘發性 (overflow)肌張力障礙運動； ● 如病情再進一步發展，則靜止時也可發生受累下肢的肌張力障礙，此時已進展為肌張力障礙狀態。 ● 迨至晚期，往往陷入扭轉痙攣。 79 根據不同病程的臨床癥狀進展分期 ● 隨著病程進展，激發肌張力障礙運動發作的特異性、局限性越來越減少而變得越來越泛化。仍以上述病例為例，受累下肢以外的軀體活動，也可誘發受累下肢的不自主運動發作，稱做誘發性 (overflow)肌張力障礙運動； ● 如病情再進一步發展，則靜止時也可發生受累下肢的肌張力障礙，此時已進展為肌張力障礙狀態。 ● 迨至晚期，往往陷入扭轉痙攣。 80 多數病人于發病后 5～ 8年發展到臥床不起。 Marsden隨訪一組原發性肌張力障礙患者，約 1/3臥床或輪椅上生活； 1/3中等度殘廢；僅 1/3輕度殘廢，能自己獨立生活。 81 影響預后的因素 ● 16歲以前起病或以下肢為首發癥狀者，一般都將發展為全身型肌張力障礙； ● 成人期起病或以上肢、頸、軀干為首發癥狀者，有可能保持局限性肌張力障礙而成為不全型，故多半能保持自理生活能力。 82 治 療 83 藥物治療 本病迄今無特效治療，部分藥物可能不同程度改善癥狀。文獻報道，安定類、卡馬西平及抗膽堿劑對部分病人能中等或輕度改善癥狀。 84 ● 大劑量安坦治療： Burke(1986)、 Fahr(1989)先后報道認為，緩慢增量的大劑量安坦療法是本病當前最有效的藥物療法。其機理可能是抑制患者膽堿能系統過度活躍。劑量應從小劑量開始，緩慢增量至無明顯副反應而有較好療效為度，如發生精神紊亂、視力模糊、排尿困難、頑固便秘及嚴重口干等副反應時，需立即減量至副反應消失，然后在穩定 1～ 2周后再次緩慢增量，直到出現療效為止。少數病例可因副反應嚴重而使此療法失敗，則應改用其他治療方法。一般地說： (1)兒童型較成人型對安坦耐受性強，療效也較好； (2)全身型的療效較不全型要好； (3)病程短的較病程長的療效較好； (4)癥狀重的較輕癥療效差。 藥物治療 85 藥物治療 ● 安定類： Marsden推薦安定與奮乃靜療效較其他藥物好，近代有報道，用氯硝西泮漸增療法，有效率較高，副反應較小。 ● 其它：巴氯芬 (baclofen)5～ 10mg每日 3次。有報告，氟哌啶醇或舒必利漸增療法對部分患者有效，但也 有報告反使癥狀加重者。 86 肉毒桿菌 A （ BTXYA）治療 對多數局限型及部分全身型患者有助。 87 肉毒梭狀芽胞桿菌（ Clostridium botulinum）又稱肉毒桿菌，它產生的毒素有： A、 B、 C C D、 E、 F、G共 8種。 ● 人類肉毒桿菌食物中毒與 A、 B、 E三種毒素有關 ● A型毒素（ botulinum A toxin， BTX A）是 8種 BTX中毒性最強的一種，也是目前常用于臨床的一種藥物； ● BTX F已在日本用于臨床； BTX B在美國二期臨床試驗已結束 肉毒桿菌 A治療 88 ? BTX與膽堿能神經終末端受體特異性結合后，通過細胞攝粒作用進入細胞漿內，在神經終末阻礙 Ca2＋ 內流，以同時抑制乙酰膽堿能量子與非量子的釋放（ non quantal； quantal release)，造成 MNJ傳導阻滯，造成肌肉麻痹。 肉毒桿菌 A治療 89 ? 肌肉注射后 30’內起效 ? 肌肉麻痹基本是永久性的 ? 臨床在 BTX注射后的功能恢復（癥狀復發），主要由于局部軸突的神經纖維新芽（ sprouting）生長所致 肉毒桿菌 A治療 90 手術治療 立體定向手術適應于局限型及偏側型患者。 Cooper對 400例繼發性、原發性肌張力障礙患者行雙側丘腦切除術 (thalamotomy)，隨訪 20年， %中度以上改善； 12%無效，手術病死率為 2%。 Vitek等(1998)報告蒼白球腹后側定向手術有效。 91 預 后 92 少年期起病的患者 ,尤其自下肢為初發癥狀的，進展快，很可能迅速擴展到全身；成人期起病者，大多為局限性肌張力障礙起病，癥狀進展極緩慢，不少可自然停止進展。一般無由于肌張力障礙為直接死因，但全身扭轉痙攣狀態的患兒可因呼吸道并發癥使病情更惡化而致死。 93 謝謝各位 再見