社區護理常用技術ppt課件-資料下載頁

　　

【正文】 準確 – －嚴禁在輸液、輸血的針頭處抽取血標本 – －血培養標本應注入無菌容器內 185 靜脈注射 靜脈注射失敗的常見原因 – －針頭刺入靜脈過少 – －針頭斜面未完全刺入靜脈 – －針頭刺入較深 ，斜面一半穿破對側血管壁 – －針頭刺入過深，穿破對側血管壁 186 靜脈注射 特殊患者的靜脈穿刺要點 – － 肥胖患者 ： 靜脈上方進針，進針角度稍加大 (30～ 40176。 ) – － 水腫患者 ： 沿靜脈解剖位置，用手按揉局部，使靜脈充分顯露后再行穿刺 – － 脫水患者 ： 局部熱敷、按摩，待血管充盈后再穿刺 – － 老年患者 ： 用手指分別固定穿刺段靜脈上下兩端，再沿靜脈走向穿刺 187 靜脈輸液 原理 – 輸液系統內壓 (大氣壓和液體靜壓 )＞人體靜脈壓 目的 – 補充水分及電解質 – 增加循環血量，改善微循環 – 供給營養物質 – 輸入藥物，治療疾病 188 常用輸液部位 周圍淺靜脈 頭皮靜脈 鎖骨下靜脈和頸外靜脈 189 常用輸液部位 選擇穿刺部位時應注意的問題 – 老年人和兒童避開易活動或凸起的靜脈 – 避開皮膚表面有感染、滲出或血栓的部位 – 避免使用血管透析的端口或瘺管的端口 – 長期輸液，應注意有計劃地更換輸液部位，以保護靜脈 190 周圍靜脈輸液法 【 操作前準備 】 – 評估患者并解釋 – 患者、護士、用物、環境準備 【 操作步驟 】 – 密閉式輸液法 – 靜脈留置針輸液法 191 周圍靜脈輸液法 【 操作步驟 】 （ 密閉式輸液法） 核對檢查 填寫、粘貼輸液卡 加藥 插輸液器 再次核對 排氣 選擇穿刺部位 消毒皮膚 再次核對 靜脈穿刺 固定 調節滴速 最后一次查對 操作后處理 更換液體 輸液完畢后的處理 192 周圍靜脈輸液法 同密閉式輸液法 1～ 6 連接留置針與輸液器 排氣 選擇穿刺部位 消毒皮膚 再次核對 靜脈穿刺 松開止血帶，打開調節器，囑患者松拳 固定 調節滴速 再次查對 操作后處理 封管 再次輸液的處理 輸液完畢后的處理 【 操作步驟 】 － 靜脈留置針輸液法 193 周圍靜脈輸液法 【 注意事項 】 嚴格執行無菌操作及查對制度 合理安排輸液順序；合理分配藥物 長期輸液的患者，注意保護和合理使用靜脈 嚴防造成空氣栓塞 注意藥物的配伍禁忌 確認針頭已刺入靜脈內時再輸入 嚴格掌握輸液的速度 過程中要加強巡視 嚴格掌握靜脈留置針的留置時間 194 輸液速度及時間的計算 已知每分鐘滴數與輸液總量，計算輸液所需用的時間 輸液時間（小時） = 60??液 體 總 量 （ ml ） 點 滴 系 數每 分 鐘 滴 數 （ 分 鐘 ）195 輸液速度及時間的計算 已知輸入液體總量與計劃所用的輸液時間，計算每分鐘滴數 每分鐘滴數 = ?液 體 總 量 （ ml ） 點 滴 系 數輸 液 時 間 （ 分 鐘 ）196 常見輸液故障及排除方法 溶液不滴 – 針頭滑出血管外 －另選血管重新穿刺 – 針頭斜面緊貼血管壁 －調整針頭位置或肢體位置 – 針頭阻塞 －更換針頭另選靜脈穿刺 – 壓力過低 －抬高輸液瓶的位置 – 靜脈痙攣 － 局部熱敷 197 常見輸液故障及排除方法 茂菲滴管液面過高 – 滴管側壁有調節孔時 － 夾緊滴管上端的輸液管，然后打開調節孔 – 滴管側壁沒有調節孔時 － 可將輸液瓶取下，傾斜輸液瓶 茂菲滴管內液面過低 – 滴管側壁有調節孔時 － 夾緊滴管下端的輸液管，然后打開調節孔 – 滴管側壁無調節孔時－ 夾緊滴管下端的輸液管，用手擠壓滴管 198 常見輸液故障及排除方法 輸液過程中，茂菲滴管內液面自行下降 – 檢查滴管上端輸液管與滴管的銜接是否松動； – 檢查滴管有無漏氣或裂隙 – 必要時更換輸液器 199 常見輸液反應及護理 發熱反應 (fever reaction) 循環負荷過重反應 (circulatory overload reaction) 靜脈炎 (phlebitis) 空氣栓塞 (air embolism) 200 發熱反應 原因 – 輸入致熱物質引起 臨床表現 – 多發生于輸液后數分鐘至 1小時 – 表現為發冷、寒戰、發熱 護理 – 輸液前認真檢查 – 嚴格無菌操作 – 一旦出現 ? (1)輕者：減慢或停止輸液，觀察體溫變化 ? (2)重者：物理降溫，遵醫囑給予藥物治療 – 高熱患者的處理 201 循環負荷過重反應 又稱急性肺水腫 (acute pulmonary edema) 原因 – 輸液速度過快 – 患者原有心肺功能不良 臨床表現 – 突然出現呼吸困難、胸悶、咳嗽、咯粉紅色泡沫樣痰，嚴重時痰液可從口、鼻腔涌出 – 聽診 :肺部布滿濕啰音，心率快且節律不齊 202 循環負荷過重反應 護理 – 過程中，密切觀察患者情況，注意控制輸液的速度和輸液量 – 出現上述表現，應立即停止輸液并迅速通知醫生，進行緊急處理 – 給予高流量氧氣吸入 – 遵醫囑給予鎮靜劑、平喘、強心、利尿和擴血管藥物 – 必要時進行四肢輪扎 – 靜脈放血 200～ 300ml，慎用 203 靜脈炎 原因 – 長期輸注高濃度、刺激性較強的藥液，或靜脈內放置刺激性較強的塑料管時間過長 – 輸液過程中未能嚴格執行無菌操作原則 臨床表現 – 靜脈走向出現條索狀紅線 – 局部組織發紅、腫脹、灼熱、疼痛 – 有時伴有畏寒、發熱等全身癥狀 204 靜脈炎 護理 – 嚴格執行無菌技術操作 – 有計劃地更換輸液部位 – 刺激性的藥物充分稀釋后再應用，放慢點滴速度，并防止藥液漏出血管外 – 發生靜脈炎時，停止在此部位靜脈輸液，并將患肢抬高、制動 ；濕熱敷 – 超短波理療 – 中藥治療 – 如合并感染，遵醫囑給予抗生素治療 205 空氣栓塞 原因 – 輸液導管內空氣未排盡；導管連接不緊，有漏氣 – 拔出較粗的、近胸腔的深靜脈導管后，穿刺點封閉不嚴密 – 加壓輸液、輸血時無人守護；液體輸完未及時更換藥液或拔針 臨床表現 – 胸部異常不適或有胸骨后疼痛 – 隨即發生呼吸困難和嚴重的紫紺，患者有瀕死感 – 聽診心前區可聞及響亮的、持續的 “ 水泡聲 ” – 心電圖呈現心肌缺血和急性肺心病的改變 206 空氣栓塞 護理 – 輸液前認真檢查輸液器的質量，排盡輸液導管內的空氣 – 輸液過程中加強巡視 – 拔出較粗的、近胸腔的深靜脈導管后，必須立即嚴密封閉穿刺點 – 發生空氣栓塞時，應立即將患者置于左側臥位，并保持 頭低足高位 – 高流量氧氣吸入 – 有條件時可使用中心靜脈導管抽出空氣 – 嚴密觀察患者病情變化 第三節 傷口的護理技術 208 一、概述 （一）傷口的分類與處理原則 清潔傷口 沾染傷口 感染傷口 209 二、傷口換藥技術 （一）目的 （二）換藥前的準確 換藥環境管理 換藥的原則 （ 1）嚴格遵守無菌技術操作的原則 （ 2）根據傷口情況安排換藥的順序 （ 3）根據傷口情況，確定換藥的次數 （ 4）根據傷口引流的性質，做好留置引流物傷口的換藥 210 二、傷口換藥技術 （二）換藥前的準確 換藥操作要點 （ 1）評估患者傷口的類型、傷口敷料情況，確定準確換藥的用物。 （ 2）換藥的基本步驟 （ 3）注意事項 1）換藥前做好解釋工作。 2）換藥過程中嚴格遵守無菌技術，動作應清柔。 3）每次換藥完畢，須將用具放回指定位置，認真清洗雙手后方可給別一患者換藥或其他操作。 211 三、壓瘡的預防與護理 壓瘡發生的原因 壓瘡的預防 壓瘡的分期 壓瘡的治療與護理 三、壓瘡的護理技術 212 壓瘡的預防與護理 壓瘡 (pressure ulcer)是身體局部組織長期受壓，血液循環障礙，局部組織持續缺血、缺氧，營養缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死。 213 壓瘡發生的原因 壓力因素 – 當持續性的垂直壓力超過毛細血管壓 （正常為 16～32mmHg） ，組織會發生缺血、潰爛壞死 – 壓瘡不僅可由垂直壓力引起，而且也可由摩擦力和剪切力引起，通常是 2～ 3種力聯合作用引起。 214 壓瘡發生的原因 壓力因素－垂直壓力 – 對局部組織的持續性垂直壓力是引起壓瘡的最重要原因 – 壓瘡的形成與壓力的大小和持續時間的長短有密切關系 壓力因素－摩擦力 – 由兩層相互接觸的表面發生相對移動時產生的 – 摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質層 215 壓瘡發生的原因 壓力因素－剪切力 – 由于骨骼及深層組織的重力作用向下滑行，而皮膚及表層組織由于摩擦力的緣故仍停留在原位，使兩層組織產生相對性移位而引起的 – 兩層組織間發生剪切力時，血管被拉長、扭曲、撕裂而發生深層組織壞死 – 剪切力 是由壓力和摩擦力相加而成，與體位有密切關系 216 壓瘡發生的原因 皮膚受潮濕或排泄物的刺激 – 表皮角質層的保護能力下降，皮膚組織破潰，且很容易繼發感染 營養狀況 – 營養狀況是影響壓瘡形成的一個重要因素 年齡 – 老年人皮膚松弛、干燥，缺乏彈性，皮下脂肪萎縮、變薄，皮膚易損性增加 217 壓瘡發生的原因 體溫升高 – 體溫升高時，機體的新陳代謝率增高，組織細胞對氧的需要增加。加之身體局部組織受壓，使已有的組織缺氧更加嚴重 矯形器械使用不當 – 應用石膏固定和牽引時，限制了患者身體或肢體的運動，特別是夾板內襯墊放置不當、石膏內不平整或有渣屑、矯形 器械固定過緊或肢體有水腫時，容易使肢體血液循環受阻，而導致壓瘡發生 218 壓瘡的預防 評估 – 高危患者 – 危險因素 ? (1)可通過 評分方式 對患者發生壓瘡的危險性進行評估 ? (2)評分 ≤16分時，易發生壓瘡，分數越低，發生壓瘡的危險性越高 – 易患部位 ? （ 1）壓瘡多發生于受壓及缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處 ? （ 2）臥位不同，受壓點不同， 好發部位 亦不同 219 壓瘡的預防 預防壓瘡的關鍵在于消除誘發因素： 避免局部組織長期受壓 – 定時翻身，間歇性解除局部組織承受的壓力 – 保護骨隆突處和支持身體空隙處 – 正確使用石膏、繃帶及夾板固定 220 壓瘡的預防 避免摩擦力剪切力的作用 – 患者平臥位時，如需抬高床頭，一般不應高于 30176。 – 協助患者翻身、變換體位或搬運患者時，應將患者的身體抬離床面，避免拖、拉、推等動作，以免形成摩擦力而損傷皮膚 – 使用便盆時，若使用搪瓷便盆，便盆不應有損壞。使用時，應協助患者抬高臀部，不可硬塞、硬拉，必要時在便盆邊緣墊以軟紙、布墊或撒滑石粉，防止擦傷皮膚 221 壓瘡的預防 保護患者皮膚 – 保持患者皮膚和床單的清潔干燥是預防壓瘡的重要措施 促進皮膚血液循環 – 對長期臥床的患者，應每日進行主動或被動的全范圍關節運動練習，以維持關節的活動性和肌肉張力，促進肢體的血液循環，減少壓瘡發生 222 壓瘡的預防 增進全身營養 – 合理的膳食是改進患者營養狀況、促進創面愈合的重要條件 – 對易出現壓瘡的患者應給予高蛋白、高熱量、高維生素的飲食，保證正氮平衡，促進創面愈合 健康教育 – 使患者及家屬有效地參與或獨立地采取預防壓瘡的措施，使其了解壓瘡發生、發展及預防和護理知識 223 壓瘡分期及臨床表現 Ⅰ 期：瘀血紅潤期 – 此期為壓瘡初期 – 身體局部組織受壓，血液循環障礙，皮膚出現紅、腫、熱、痛或麻木，解除壓力 30分鐘后，皮膚顏色不能恢復正常 Ⅱ 期：炎性浸潤期 – 皮膚的表皮層、真皮層或兩者發生損傷或壞死 – 受壓部位呈紫紅色，皮下產生硬結，常有水泡形成，極易破潰。患者有疼痛感 224 壓瘡分期 Ⅲ 期：淺度潰瘍期 – 全層皮膚破壞，可深及皮下組織和深層組織 – 表皮水泡逐漸擴大、破潰，真皮層瘡面有黃色滲出液，感